Dica do autor: Celulite é diagnóstico clínico: pele eritematosa, quente, dolorosa e em expansão. O que define a gravidade e muda a conduta é a presença de sinais de toxemia/infecção sistêmica (febre alta, taquicardia, hipotensão ou rápida progressão), falha de terapia oral e extensão rápida da área acometida. Na maioria dos casos a etiologia é por estreptococos do grupo A e Staphylococcus aureus (MSSA); o tratamento inicial empírico deve cobrir esses germes. Quando há sinais sistêmicos ou piora apesar de antibiótico oral adequado, é preciso hospitalizar, iniciar antibiótico intravenoso com bom espectro para estreptococos e S. aureus sensível à meticilina (ex.: cefalosporina EV) e monitorizar evolução. Agentes específicos contra MRSA (vancomicina, clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol) têm indicação quando há suspeita clínica de MRSA ou fracasso ao esquema inicial, mas algumas dessas opções (como TMP-SMX) têm cobertura limitada para estreptococos e, portanto, não são ideais como monoterapia em celulite não purulenta. Sempre avaliar risco de necrose, abcesso ou celulite necrosante e solicitar internação quando houver sinais de gravidade.

Alternativa A: INCORRETA. Manter amoxicilina + clavulanato em ambulatório não é adequado: a paciente progrediu clinicamente apesar do tratamento oral inicial, desenvolveu febre alta e taquicardia, e a área aumentou — sinais claros de que houve falha terapêutica e presença de resposta inflamatória sistêmica. Nessas situações precisa-se escalar a terapia para via venosa e monitorização hospitalar.

Alternativa B: INCORRETA. Transicionar para sulfametoxazol + trimetoprima em ambulatório também não é adequado. TMP-SMX tem boa atividade contra muitos MRSA comunitários, mas tem cobertura limitada para estreptococos beta-hemolíticos, que são causas importantes da celulite não purulenta. Além disso, a presença de sinais sistêmicos e piora clínica contraindica manejo ambulatorial.

Alternativa C: INCORRETA. Clindamicina oral cobre estreptococos e muitos MRSA e pode ser opção oral em alguns casos, mas aqui a paciente apresenta falha ao tratamento oral e sinais sistêmicos (febre 39,5 °C, taquicardia e progressão da lesão). Portanto, a escolha correta é internação e antibioticoterapia intravenosa; manter em ambulatório com clindamicina não garante segurança nem monitorização adequada.

Alternativa D: CORRETA. Internação para ceftriaxona endovenosa é a conduta mais adequada neste caso. A ceftriaxona (ou alternativa como cefazolina) fornece cobertura eficaz para estreptococos e S. aureus sensível à meticilina, permite rápida concentração sérica por via IV e administração uma vez ao dia, e possibilita observação clínica e ajustes terapêuticos caso não haja resposta. A hospitalização também permite investigação adicional, controle de dor, reposição de líquidos e coleta de culturas se indicado.

Alternativa E: INCORRETA. Internação para vancomicina endovenosa nem sempre é a primeira escolha empírica quando não há sinais claros de risco para MRSA (história de abscesso purulento, contato com MRSA, uso recente de antibiótico que selecione MRSA, internações recentes). Vancomicina é necessária quando há forte suspeita de MRSA grave ou falha ao regime inicial; no cenário apresentado, a opção mais sensata é iniciar uma cefalosporina IV e reavaliar, escalando para vancomicina se houver piora ou evidência de MRSA.

Resposta: Alternativa D