Dica do autor: No atendimento inicial do trauma crânioencefálico grave o objetivo é reduzir o volume intracraniano e manter perfusão cerebral. Os sinais clássicos de hipertensão intracraniana aguda e herniação incluem bradicardia relativa para a idade, hipertensão arterial, alterações pupilares e posturas anormais (decorticação/decerebração). Intervenções imediatas visam otimizar via aérea/oxigenação, controlar PaCO2 de forma temporária, e utilizar terapias osmoterápicas para reduzir o edema. O pulo do gato é entender que algumas medidas são usadas como ponte até imagem e controle definitivo (por exemplo, hiperventilação e osmoterapia em bolus), mas outras não têm indicação no trauma craniano contuso e podem até ser prejudiciais. Steroides não melhoram desfecho em traumatismo cranioencefálico e não devem ser empregados rotineiramente nesse contexto; já manitol e solução salina hipertônica são ferramentas válidas para diminuir pressão intracraniana quando indicadas, e FiO2 a 100% e ventilação controlada (hiperventilação transitória) são medidas de suporte imediatas.

Alternativa A: INCORRETA. Hiperventilação é uma medida aceitável como manobra temporária em paciente com sinais de herniação ou hipertensão intracraniana aguda enquanto se organiza medida definitiva (tomografia, descompressão cirúrgica). O objetivo é reduzir rapidamente o PaCO2 para cerca de 30–35 mmHg (ou um pouco menos em crianças, mas sem prolongar hipocapnia) para promover vasoconstrição cerebral e reduzir volume sanguíneo cerebral. Atenção: é ponte temporária — hiperventilação prolongada reduz perfusão cerebral e piora outcome. No caso clínico, com sinais claros de herniação, hiperventilar enquanto aguarda TC é indicado.

Alternativa B: INCORRETA. Administração de FiO2 a 100% está correta no primeiro momento para garantir oxigenação adequada e evitar hipóxia, que piora automaticamente a isquemia cerebral. Em pacientes intubados com suspeita de lesão cerebral grave e queda de nível de consciência, garantir SpO2 adequada (e frequentemente usar FiO2 elevada temporariamente) é parte do suporte inicial. Depois que a situação estiver estabilizada, a FiO2 pode ser reduzida para evitar toxicidade por oxigênio se for o caso.

Alternativa C: INCORRETA. Manitol é uma opção válida para redução aguda da PIC em pacientes com hipertensão intracraniana e sinais de herniação; geralmente usado em bolus (por exemplo 0,25–1 g/kg, frequentemente 0,5–1 g/kg IV) com monitorização do estado volêmico e osmolaridade sérica. Tem efeito rápido ao extrair água do parênquima cerebral para o intravascular e aumentar diurese. Deve-se avaliar volemia e função renal; em hipovolemia ou insuficiência renal severa pode ser problemático, mas na situação descrita é uma medida indicada enquanto se organiza terapia definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. Solução salina hipertônica a 3% é outra ferramenta de osmoterapia útil no manejo da hipertensão intracraniana aguda. Pode ser usada em bolus para aumento do gradiente osmótico e redução do edema cerebral, além de ajudar a manter a volemia intravascular, o que é vantajoso em trauma. É uma alternativa ao manitol ou pode ser preferida em pacientes hipotensos ou com risco de hipovolemia. Monitorar sódio sérico e osmolaridade é essencial.

Alternativa E: CORRETA. Metilprednisolona NÃO deve ser considerada aqui. Corticosteroides não são recomendados no traumatismo cranioencefálico contuso para reduzir edema cerebral e já demonstraram não melhorar desfecho — podendo até aumentar mortalidade em estudos. A única indicação clássica de corticoide no contexto neurocirúrgico é em lesões expansivas secundárias a processos inflamatórios ou tumores, não em TCE agudo com edema citotóxico/vasogênico. Portanto, no atendimento inicial desse paciente com sinais de hipertensão intracraniana e herniação, esteroide sistêmico não é terapia adequada.

Resposta: Alternativa E