Dica do autor: Quando o líquor mostra pleocitose neutrofílica intensa, proteína elevada e glicose baixa com diplococos Gram-positivos, o diagnóstico mais provável é meningite bacteriana por Streptococcus pneumoniae. No manejo inicial, o objetivo é cobrir os patógenos mais prováveis e também cepas resistentes. O pulo do gato é iniciar terapia empírica ampla que penetre bem no sistema nervoso central e seja eficaz contra pneumococo sensível e resistente, meningococo e Haemophilus; além disso, em idosos (≥ 50–60 anos) devemos pensar em Listeria, que exige ampicilina. Na prática imediata, a combinação de uma cefalosporina de terceira geração (ex.: ceftriaxone ou cefotaxima) com vancomicina é a escolha empírica clássica para adultos quando se suspeita de pneumococo — a cefalosporina cobre meningococo e H. influenzae e a vancomicina adiciona proteção contra pneumococos com diminuição da sensibilidade às beta-lactâmicos. Lembre-se também de administrar dexametasona antes ou juntamente com a primeira dose de antibiótico quando houver forte suspeita de meningite pneumocócica, para reduzir complicações inflamatórias; ajuste terapêutico é feito depois que hemoculturas e culturas do líquor com antibiograma estiverem disponíveis.

Alternativa A: INCORRETA. Ceftriaxone isolada tem boa penetração e cobre N. meningitidis, H. influenzae e a maioria dos pneumococos sensíveis. Porém, com o aumento de pneumococos com sensibilidade reduzida às cefalosporinas, monoterapia com ceftriaxone não é a opção mais segura em início empírico quando se suspeita de S. pneumoniae. Por isso, em adultos a combinação com vancomicina é recomendada até confirmação de sensibilidade.

Alternativa B: CORRETA. Ceftriaxone + vancomicina é a escolha empírica apropriada para meningite bacteriana em adultos quando há suspeita de pneumococo, porque a ceftriaxone cobre os principais gram-negativos e pneumococos sensíveis, enquanto a vancomicina cobre pneumococos com sensibilidade reduzida a beta-lactâmicos. Essa dupla garante cobertura imediata até resultados de cultura e antibiograma. Observação prática: em pacientes ≥ 50–60 anos, acrescenta-se ampicilina para cobrir Listeria; como essa opção não está entre as alternativas, o melhor entre as disponíveis é a dupla ceftriaxone + vancomicina.

Alternativa C: INCORRETA. Penicilina G já foi padrão para meningite pneumocócica sensível, mas não é adequada como monoterapia empírica hoje devido à ocorrência de pneumococos com resistência à penicilina. Sem garantia de sensibilidade, usar apenas penicilina pode deixar o paciente sem cobertura apropriada nas primeiras horas críticas.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação penicilina G + ceftriaxone é redundante e não melhora a cobertura empírica frente a pneumococos resistentes; além disso, não aborda a necessidade de cobertura para cepas com sensibilidade reduzida às beta-lactâmicos (situação em que a vancomicina seria necessária). Portanto, não é a estratégia empírica recomendada.

Alternativa E: INCORRETA. Cefalotina é uma cefalosporina de primeira geração com fraca penetração no líquido cefalorraquidiano e cobertura inadequada para os patógenos clássicos da meningite adulta; não é indicada para tratamento de meningite bacteriana.

Resposta: Alternativa B