Dica do autor: Estamos diante do quadro-clássico de cetoacidose diabética: poliúria/polidpsia progressiva, perda ponderal, desidratação, taquipneia e alteração do nível de consciência. O tratamento tem pilares bem definidos: reposição volêmica com soro cristalóide, correção das alterações eletrolíticas, início de insulina IV contínua e cuidado com as complicações (hipoglicemia, hipocalemia, edema cerebral). O pulo do gato é a ordem das intervenções: após a reposição volêmica inicial, sempre avaliar potássio sérico antes de iniciar insulina. A insulina leva potássio para dentro das células e pode precipitar hipocalemia grave se o potássio inicial estiver baixo; por isso, se K+ sérico for < 3,3 mEq/L, a INSULINA DEVE SER ADIADA e iniciar reposição de K+ até atingir nível seguro. Bicarbonato só é indicado em situações muito específicas (acidose severa, pH < 6,9) e a reposição de fósforo não é rotineira — feita apenas quando houver hipofosfatemia sintomática ou muito marcante. Monitorização frequente (eletrólitos, gasometria, glicemia) é mandatório, com ajustes conforme evolução.

Alternativa A: INCORRETA. Bicarbonato de sódio não é a conduta rotineira na cetoacidose. Só se considera administração de bicarbonato quando o pH arterial for extremamente baixo (tipicamente < 6,9) e com sinais de depressão cardiovascular severa ou risco iminente de arritmia; fora isso, o tratamento com fluidos e insulina corrige a acidose metabolicamente. Aplicar bicarbonato sem indicação pode piorar hipocalemia, reduzir a liberação de oxigênio tecidual e trazer outras complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição de fósforo não é prioridade imediata na maioria dos casos. A hipofosfatemia pode ocorrer durante o tratamento, mas a reposição só é necessária se houver níveis muito baixos (< 1 mg/dL) ou sintomas (fraqueza respiratória, arritmias, hemólise). Repor fósforo rotineiramente não é recomendado porque não altera a recuperação clínica da cetoacidose na maioria dos pacientes e pode causar hipocalcemia.

Alternativa C: CORRETA. Reposição de potássio é a próxima medida-chave assim que o potássio sérico estiver baixo — e, crucialmente, antes de iniciar insulina se K+ < 3,3 mEq/L. Mesmo com potássio sérico normal, é comum nutrir-se o tratamento com K+ na solução (ex.: 20–40 mEq/L nas soluções cristaloides) para prevenir queda rápida. Neste caso clínico, a apresentação hipotensa, taquicárdica e confusa sugere cetoacidose avançada; a recomendação prática é checar K e, se baixo, repor imediatamente e postergar insulina até que o K esteja em patamar seguro, evitando arritmias e parada cardíaca. Fique ligado: monitorização horária do potássio é essencial.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar insulina IV em bomba é parte do protocolo de cetoacidose, mas não pode ser o próximo passo automático sem antes garantir potássio adequado. Começar insulina quando o K sérico está baixo (ou sem checar) pode precipitar hipocalemia severa. Portanto, a insulina só deve ser iniciada após a avaliação e, se necessário, reposição de potássio; após isso, a infusão de insulina (ex.: 0,1 U/kg/h) promove correção da glicemia e da acidose.

Resposta: Alternativa C