Dica do autor: Em criança com febre alta, dor suprapúbica e dor lombar associadas a sintomas urinários, o quadro é altamente sugestivo de pielonefrite aguda. O pulo do gato aqui é diferenciar dois objetivos: 1) tratar o episódio agudo — avaliação clínica, antibioterapia empírica endovenosa nos casos graves e correção de sinais de desidratação; 2) avaliar o rim quanto a comprometimento cortical e risco de sequelas (cicatriz renal) ou anomalias estruturais que predispõem a recorrência. A ultrassonografia renal e de vias urinárias é o exame inicial acessível para excluir obstrução e massas, mas não é sensível para lesão cortical. A cintilografia renal com DMSA é o exame padrão para detectar comprometimento cortical renal e cicatrizes: na fase aguda mostra áreas de hipocaptação (defeitos fotopênicos) que indicam pielonefrite e, a longo prazo, permite documentar cicatrizes. A uretrocistografia miccional (VCUG) é indicada para investigar refluxo vesicoureteral, mas não é exame de primeira linha durante o quadro agudo a menos que haja retenção urinária, suspeita de anomalia anatômica imediata ou sepse sem foco. Exames com radiação e contraste iodado, como tomografia ou urografia excretora, têm indicações muito restritas na pediatria por risco e alternativa mais segura existir. No fim das contas, quando a pergunta quer “o exame de imagem indicado a seguir” para confirmar acometimento renal após episódio febril sugestivo de pielonefrite em criança, a cintilografia com DMSA é a escolha certa.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia computadorizada pode mostrar complicações como abscesso renal ou pielonefrite enfisematosa, mas não é o exame de rotina em crianças com pielonefrite. Tem maior exposição à radiação e normalmente não é necessário quando o objetivo é avaliar acometimento cortical ou cicatriz renal — para isso o DMSA é superior. A TC só entra em cena em cenários complicados ou quando houver suspeita de complicação intrarrenal não esclarecida.

Alternativa B: INCORRETA. O raio‑X simples de abdome tem utilidade limitada no contexto de infecção do trato urinário; pode eventualmente mostrar cálculos radiopacos, mas não avalia função renal, parênquima ou refluxo. Não é indicado para diagnosticar pielonefrite nem para avaliação de cicatriz renal.

Alternativa C: INCORRETA. A urografia excretora (urografia por contraste iodado) já foi muito usada no passado para avaliar anatomia e função excretora, mas é pouco sensível para lesões corticais e foi praticamente substituída por métodos menos agressivos na pediatria. Além disso, exige contraste iodado e radiação, fatores que restringem seu uso em crianças; atualmente não é exame de primeira escolha nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. A uretrocistografia miccional (VCUG) é o padrão‑ouro para diagnóstico de refluxo vesicoureteral e avaliação da uretra em meninos, mas sua indicação é específica: pesquisa de RVU após episódio febril em crianças conforme critérios (ex.: anormalidade em ultrassom ou DMSA, infecções recorrentes, sepse, ou em lactentes dependendo do protocolo). Não é o exame de escolha imediato para confirmar acometimento cortical em um primeiro episódio de pielonefrite aguda sem sinais de anomalia anatômica clara.

Alternativa E: CORRETA. A cintilografia renal com DMSA é o exame indicado para detectar lesões corticais agudas e para documentar cicatrizes renais em seguimento. Em criança com quadro de pielonefrite (febre alta, dor lombar, vômitos e sinais de infecção urinária), o DMSA permite localizar e quantificar comprometimento parenquimal e orientar investigação adicional (por exemplo, indicar VCUG se houver cicatriz ou outros achados relevantes).

Resposta: Alternativa E