Dica do autor: Em pacientes com HIV avançado (CD4 <100/mm3), a maior parte das lesões cerebrais espaço‑ocupantes com realce em anel resulta da reativação de Toxoplasma gondii. A toxoplasmose cerebral costuma se manifestar com febre, cefaleia, alterações neurológicas focais e crises convulsivas — e na imagem o padrão clássico é de múltiplas lesões hipodensas/hiperintensas com realce anelar, frequentemente em junção córtico‑medular e núcleos da base, acompanhadas de edema vasogênico importante. O pulo do gato no diagnóstico radiológico é que o linfoma primário de SNC tende a apresentar lesão única ou menos numerosos focos, localização periventricular, realce mais homogêneo e resposta rápida a corticoides; além disso, a pesquisa de DNA do vírus Epstein‑Barr no LCR pode orientar para linfoma. Em prática clínica, diante de imagem compatível e CD4 muito baixo, faz‑se frequentemente terapia empírica para toxoplasmose e reavaliação por imagem em 10–14 dias — melhora clínica e redução do volume das lesões sustentam toxoplasmose; ausência de resposta exige investigação adicional (biópsia, PCR para EBV, PET/FER ou SPECT com tálio) para excluir linfoma ou outras etiologias. Criptococose e paracoccidioidomicose podem acometer o SNC, mas têm apresentação e achados de imagem distintos e são menos prováveis nesse cenário.

Alternativa A: INCORRETA. O linfoma primário de sistema nervoso central é condição importante em pacientes com AIDS e CD4 muito baixo, mas costuma apresentar lesão isolada ou poucas lesões, frequentemente periventriculares, com realce mais homogêneo e maior relação com sinais de invasão periventricular; além disso, é comum detectar DNA de EBV no LCR. Embora raramente possa aparecer como lesões em anel, o padrão clínico‑radiológico desta paciente (jovem, múltiplas lesões em anel, crise convulsiva, CD4 = 56) favorece toxoplasmose. Outro ponto prático: linfoma tende a reduzir muito com corticoide e tem captação caracteristicamente diferente em estudos funcionais (PET/SPECT), o que ajuda a diferenciar.

Alternativa B: CORRETA. Toxoplasmose cerebral por reativação é a causa mais provável: CD4 <100, manifestações com cefaleia, febre e convulsão, e RNM com múltiplas lesões com realce em anel são o retrato clássico. Na prática, confirma‑se a suspeita com sorologia IgG (frequentemente positiva por exposição prévia) e, clinicamente, com a resposta ao tratamento específico (pirimetamina + sulfadiazina + leucovorina ou TMP‑SMX quando contraindicado). Se não houver melhora em 10–14 dias, deve‑se considerar outras causas e prosseguir com biópsia ou exames complementares.

Alternativa C: INCORRETA. Criptococoma (lesão massiva por Cryptococcus) é pouco frequente e a apresentação clássica da criptococose é meningite subaguda com cefaleia intensa, rigidez de nuca e pressão de abertura aumentada no LCR; os achados imagiológicos costumam ser diferentes (hipodensidade, pseudocistos gelatinóides nos núcleos da base) e não tipicamente múltiplos focos com realce anelar como na toxoplasmose. Além disso, o diagnóstico de criptococose se baseia em pesquisa de antígeno criptocócico no LCR/ soro e exame microbiológico, não primariamente pela resposta ao tratamento empírico para toxoplasma.

Alternativa D: INCORRETA. Paracoccidioidomicose do SNC é rara e geralmente ocorre em quadros crônicos com lesões granulomatosas; o contexto epidemiológico (exposição rural) e o quadro clínico costumam ser distintos. Lesões granulomatosas podem mimetizar abscessos, mas não são a causa mais provável em um paciente HIV positivo com CD4 muito baixo e múltiplas lesões anelares — neste cenário, toxoplasmose é muito mais provável.

Resposta: Alternativa B