Nível de dificuldade: Fácil
Dica do professor: Essa apresentação clínica é característica de tuberculose, pois há relato de febre, dor de garganta e tosse na última semana, associado ao histórico de perda de peso no últimos seis meses; o exame físico corrobora com esse diagnóstico, quando evidencia sons respiratórios diminuídos na base pulmonar esquerda e presença de linfadenopatia cervical bilateral e supraclavicular.
De acordo com o Ministério da Saúde, a tuberculose (TB) é uma doença causada por um bacilo de crescimento lento, aeróbio estrito, álcool-ácido resistente (BAAR), de transmissibilidade aerógena, sendo ele o Mycobacterium tuberculosis (MTB), ou bacilo de Koch. A TB é considerada como um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, mesmo sendo uma doença potencialmente prevenível e curável. A vacinação é o melhor método de prevenção contra as formas graves de tuberculose, sendo utilizada a vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin), esta que é amplamente disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Os sintomas variam de acordo com a localização da TB, por exemplo, a TB pulmonar que é a mais comumente encontrada, cursa com tosse seca persistente que pode evoluir com expectoração e secreção sanguinolenta, febre baixa, geralmente, à tarde; sudorese noturna; falta de apetite; palidez; emagrecimento acentuado; rouquidão; fraqueza; e prostração. Já a TB ganglionar periférica pode apresentar aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular e ao exame físico, os gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente. Os exames diagnósticos envolvem a realização de baciloscopia, teste rápido molecular para tuberculose (PPD), cultura para micobactéria e radiografia de tórax. Sendo que existem ressalvas na solicitação desses exames se tratando da faixa etária pediátrica, pois considera-se que até os 10 anos de idade há dificuldade na realização do escarro para baciloscopia (além da forma pulmonar da doença ser frequentemente não exsudativa e, portanto, paucibacilar), logo, esse exame não é indicado nessa faixa etária. O tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular, dura no mínimo seis meses para as crianças sendo utilizadas as seguintes combinações de drogas: rifampicina, isoniazida e pirazinamida nos dois meses iniciais e nos quatro meses seguintes apenas com rifampicina e isoniazida (fase de manutenção). Sobre o caso acima é importante salientar que a apresentação de TB nas crianças pode ser variável, não seguindo um padrão sintomático típico. De forma geral, o acometimento pulmonar é em ápice, pois é a localização preferível do bacilo, contudo, ao exame dessa paciente temos a descrição de diminuição da ausculta à base esquerda, o que pode ser justificado, por exemplo, por um derrame pleural. Outro fator confundidor é a presença de linfonodomegalia, pois pode haver dificuldade no diagnóstico diferencial de TB ganglionar periférica, porém, atente-se de que os casos pulmonares podem cursar com linfonodomegalia reacional, principalmente em crianças, então nossa principal suspeita continua sendo de TB pulmonar para esse caso clínico, o que indicará como melhor exame o PPD (teste tuberculínico), que compõe o escore de pontos para o diagnóstico de tuberculose em menores de 10 anos.
Alternativa A: INCORRETA. Diante da nossa principal suspeita não há indicação de coleta de teste rápido para estreptococo em orofaringe. A faringite estreptocócica é mais comum em crianças e adolescentes com idade variando entre 5 e 15 anos e é diagnosticada apenas por sinais e sintomas clínicos, sem a confirmação por testes rápidos de detecção de antígeno estreptocócico ou por cultura de material da orofaringe. A faringoamigdalite estreptocócica geralmente apresenta odinofagia de início súbito, febre, exsudado faríngeo ou hiperemia, exantema petequial no palato e adenite cervical anterior.
Alternativa B: INCORRETA. Sintomas de rinossinusite viral são bastante comuns em crianças, principalmente pelo contato próximo com colegas nas escolas e creches, contudo, seria esperado um quadro agudo de coriza e espirros, podendo estar associada a tosse seca ou com expectoração hialina e febre baixa. Não é esperado a perda de peso referida nesses seis meses, tão pouco envolvimento pulmonar com diminuição dos ruídos adventícios em base pulmonar. Além disso, as infecções virais têm diagnóstico clínico e curso autolimitado, não sendo necessários métodos como swab nasal para pesquisa viral. Uma exceção a essa afirmativa é em decorrência da pandemia de COVID-19, pois, nestes casos, se houver sintomas suspeitos e/ou contato com pessoas infectadas a pesquisa viral com swab nasal deverá ser indicado.
Alternativa C: CORRETA. O Teste tuberculínico, reação de Mantoux ou PPD-TST como comumente é conhecida é o teste de triagem padrão para identificação prévia do indivíduo ao Mycobacterium Tuberculosis, além de auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças, baseado na reação de hipersensibilidade pós-aplicação da tuberculina. Sobre a técnica, a tuberculina é inoculada através de uma injeção intradérmica, com dose correspondente a 0,01 ml de PPD e após a aplicação é perceptível a presença de uma bolha correspondente ao conteúdo da injeção que logo é dispersada. O exame avalia a resposta imune celular frente ao antígeno inoculado ou a ausência dela. Atualmente consideramos como teste tuberculínico positivo se o diâmetro da enduração for ≥ 5 mm e negativo quando inferior a 5 mm. Nas crianças, como mencionado pela dificuldade de realizar a baciloscopia, esse é um exame indispensável, junto à avaliação radiográfica.
Alternativa D: INCORRETA. A biópsia de linfonodo é reservada para pacientes com suspeita de TB ganglionar periférica, sendo esta a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianças e cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular. O estudo bacteriológico e histopatológico é proveniente do material colhido. Refere a descrição na dica do professor para compreender o motivo dessa não ser a nossa principal suspeita.
Resposta correta: Alternativa C.