Dica do expert: Vamos lá... Paciente que foi na festa, ingeriu bebida alcóolica, vomitou e se apresenta com dor subesternal e epigástrica. Provavelmente você deve ter levantado a hipótese de Síndrome de Mallory-Weiss, em que há lacerações longitudinais da mucosa (dissecção intramural) no esôfago distal e no estômago proximal, geralmente associadas a ânsia de vômito forçada. Porém, perceba que não há sinais de sangramento gastrointestinal nesse paciente, como instabilidade hemodinâmica ou exteriorização do sangue através de melena ou hematêmese. Então, qual outra síndrome poderia ser também causada por esforço intenso por vômitos? A SÍNDROME DE BOERHAAVE, ou também RUPTURA DO ESÔFAGO POR ESFORÇO que, segundo o UpToDate, é uma perfuração espontânea do esôfago que resulta de um aumento súbito da pressão intraesofágica combinado com pressão intratorácica negativa. O aumento repentino da pressão intraesofágica combinado com a pressão intratorácica negativa, como aquela associada a esforço intenso ou vômito, e menos frequentemente com parto, convulsões, tosse ou riso prolongado ou levantamento de peso, resulta em perfuração longitudinal do esôfago.
Quando suspeitar? Pacientes com dor intensa no tórax, pescoço ou abdome superior após um episódio de ânsia intensa e vômitos ou outras causas de aumento da pressão intratorácica e a presença de enfisema subcutâneo no exame físico (crepitação à palpação da parede torácica). A avaliação laboratorial pode revelar uma LEUCOCITOSE.
Na radiografia de tórax: achados sugestivos incluem ar mediastinal ou peritoneal livre ou enfisema subcutâneo. Lembra que o paciente apresenta derrame pleural associado a pequeno pneumotórax à esquerda e pneumomediastino?
Exame de escolha: esofagograma com contraste, que geralmente estabelece o diagnóstico de uma perfuração esofágica e revela a localização e a extensão da perfuração pelo extravasamento de material de contraste. Entretanto, a TC de abdome deve ser realizada quando a suspeita de perfuração esofágica é difícil de localizar ou diagnosticar no esofagograma com contraste ou quando o esofagograma com contraste não pode ser realizado (por exemplo, paciente não cooperativo ou instável) e em pacientes com ar peritoneal livre.

Alternativa A: CORRETA. Deve ser realizada a TC com contraste ORAL IODADO, pois ele é necessário para avaliar a perfuração. É válido ressaltar que a maioria dos exames radiológicos do sistema gastrointestinal contrastados são feitos com contrastes baritados. Porém, como há risco de ruptura do órgão, o bário poderia entrar em contato com o peritônio e causar uma peritonite. Por isso, é preferível, nestes casos, utilizar o contraste iodado.
Alternativa B: INCORRETA. O exame de ESCOLHA é o esofagograma com CONTRASTE HIDROSSOLÚVEL (Gastrografina) e não o bário e, caso o estudo com contraste hidrossolúvel seja negativo, um esofagograma de bário deve ser realizado, portanto o exame com bário não é o mais eficaz e menos mórbido.
Alternativa C: INCORRETA. A conduta para o caso deve ser: evitar ingestão oral COMPLETA (não apenas só de gorduras); suporte nutricional (geralmente parenteral); antibióticos intravenosos de amplo espectro; inibidor de bomba de prótons intravenoso e drenagem do tecido infectado e/ou necrótico, se presente.
Alternativa D: INCORRETA. Não há dados na questão que contraindicam a realização de endoscopia digestiva alta, em que os riscos superam os benefícios.

Resposta: Alternativa A.