Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Tem-se um homem, com mais de 50 anos de idade, que traz sinais e sintomas compatíveis com colestase (icterícia progressiva + prurido + colúria + elevação de bilirrubinas), o que nos direciona para uma patologia obstrutiva das vias biliares. Ademais, foi dita uma importante característica acerca da icterícia, que nos auxilia a estreitar nossas possibilidades diagnósticas: os grandes diagnósticos diferenciais para icterícia PROGRESSIVA colestática são os tumores periampulares e o chamado Tumor de Klatskin, ou colangiocarcinoma peri-hilar. Além disso, dois fatores importantes são mencionados para que possamos pensar em malignidade, que são: inapetência e perda ponderal importante. Por fim, a vesícula palpável e indolor é um achado sugestivo de tumores periampulares, e recebe o nome de sinal ou vesícula de Courvoisier. Pronto! Acredito que você já tenha entendido que, para este caso, nossa grande suspeita é um tumor periampular, não é? Vamos então completar nosso raciocínio na análise das alternativas. Lembre-se que a questão pede a alternativa INCORRETA!

Alternativa A: INCORRETA. Estudos divulgados pela revista brasileira de radiologia mostram que a realização de imagem ecográfica endoscópica no diagnóstico de tumores periampulares, principalmente aqueles que envolvem a papila duodenal, tem alta sensibilidade e especificidade de detecção de invasão de estruturas vasculares. Logo, há importância na avaliação da ressecabilidade do tumor.
Alternativa B: CORRETA. A causa mais comum de obstrução de vias biliares é a colelitíase e, apesar de classicamente não ser um causador de icterícia progressiva, como descrito na questão, devemos sempre afastar esta possibilidade por meio de um USG abdominal. Na presença de obstrução de via biliar principal, apesar de não ser o melhor exame para esta análise, podemos ver ao USG dilatação do ducto colédoco.
Alternativa C: CORRETA. Como já discutido, a vesícula de Courvoisier é um achado sugestivo dos tumores periampulares. É, inclusive, o que faz o diagnóstico clínico diferencial entre as duas principais causas de icterícia progressiva, já que no tumor de Klatskin temos obstrução na via biliar proximal, de forma que não tem passagem de bile para a vesícula e, portanto, esta não é palpável. A tomografia de abdome é o exame de escolha para diagnóstico.
Alternativa D: CORRETA. Os exemplos citados pela alternativa são os principais tipos de tumores periampulares. Logo, como já descrito na dica do expert e em outras alternativas, são os principais diagnósticos diferenciais para o caso.

Resposta: Alternativa A.