Nível de dificuldade: Difícil
Dica do expert: Esta questão pretende avaliar a nossa capacidade de realizar diagnósticos diferenciais envolvendo as doenças neuromusculares. Dentro desta classe temos as neuropatias motoras, neuropatias periféricas, doenças de placa mioneural e as miopatias. As neuromiopatias afetam o neurônio motor e, portanto, possuem repercussões mais acentuadas em função motora. As neuropatias periféricas podem afetar tanto fibras nervosas sensitivas quanto motoras , enquanto nas doenças de placa o defeito está na fenda pré ou pós-sináptica. Por fim, as miopatias têm como grande marca a queixa de fraqueza muscular proximal. Vamos entender um pouco mais sobre essas doenças analisando as alternativas!

Alternativa A: INCORRETA. A mielite transversa é uma doença aguda causada por inflamação das substâncias cerebrais, a qual acomete toda a largura da medula, prejudicando as funções dos segmentos adjacentes e das áreas inferiores a ele. Normalmente, o segmento afetado pela lesão é o torácico, e a lesão progride de forma a acarretar fraqueza, parestesia em membros inferiores, bem como perda de controle esfincteriano. Observando o caso da questão, percebemos que há uma generalização dos segmentos afetados, de forma que torna-se incongruente pensar que há uma lesão que se estende continuamente para os segmentos inferiores. Veja: não seria possível que não houvesse relato de acometimento facial e de membros superiores sem que o segmento cervical fosse afetado. Além disso, há um salto da dormência dos dedos das mãos para o joelho, de forma que os segmentos intermediários não teriam sido afetados. Logo, pela própria fisiopatologia da doença e sua evolução esperada, a mielite transversa não deve ser nossa principal suspeita para este caso.
Alternativa B: INCORRETA. A esclerose múltipla (EM) é uma doença caracterizada por áreas de desmielinização no cérebro e na medula espinhal, a qual manifesta-se mais comumente entre 20 e 40 anos de idade. Pensando nos relatos de parestesia e fraqueza, também na paresia facial bilateral, a esclerose múltipla seria uma opção diagnóstica. Entretanto, há outras características na questão que tornam esta doença menos provável. A questão afirma que os reflexos profundos estão abolidos, enquanto na EM é esperada uma exacerbação desses. Além disso, em geral, pelo acometimento da medula, espera-se que haja uma perda difusa da sensibilidade e, ainda, é comum que haja déficits cognitivos ainda que leves, o que não foi descrito para o nosso paciente.
Alternativa C: CORRETA. A síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia inflamatória que tem como grande característica a associação com passado de infecção entre 1-3 semanas do início do quadro. Trata-se de uma doença autoimune com evolução aguda, que normalmente está associada a infecções como CMV, Epstein-Barr, HIV e outros. Clinicamente, marca-se por fraqueza DISTAL de membros INFERIORES, seguida por acometimento de membros superiores, menos intensamente. Você vai perceber que, entre as doenças colocadas aqui como opção, esta é a única que possui acometimento distal como marca principal, o que está de acordo com o relato dado pelo nosso paciente da questão. Além disso, é comum que haja perda de reflexos miotáticos e manutenção da sensibilidade. É importante ressaltar que o acometimento facial, como foi relatado pelo paciente, é possível para esta síndrome e deve ser avaliado com cuidado, tendo em vista que amplia a possibilidade de acometimento da musculatura respiratória e da deglutição.
Alternativa D: INCORRETA. Vamos começar a análise desta hipótese diagnóstica por meio do viés epidemiológico. A miastenia gravis é uma doença autoimune, mais comum entre mulheres entre 20 e 40 anos, mas, quando ocorre em homens, costuma manifestar-se após os 50 anos de idade. É claro que não podemos usar apenas este aspecto para excluir esta etiologia, porém, pensando que estamos tratando de um homem de 35 anos, torna-se mais remota. Mas vamos em frente... a manifestação clássica da miastenia gravis é dada por fraqueza que ocorre quando os músculos são utilizados, sendo comum a progressão dos sintomas ao longo do dia e a remissão desses ao repouso. Esta é uma característica marcante que não foi mencionada pela questão. Além disso, ao contrário do padrão descrito pelo enunciado, é comum que a fraqueza seja predominantemente proximal e que haja envolvimento da musculatura ocular extrínseca, gerando ptose palpebral. Não seria esperado, também, que o motorista tivesse reflexos profundos abolidos, já que a miastenia gravis é uma doença de placa mioneural, de forma que os reflexos tendem a ser mantidos.


Resposta: Alternativa C