Dica do autor: Eritema nodoso é uma paniculite septal aguda, geralmente sem vasculite franca, que se manifesta por nódulos dolorosos, palpáveis, mais comuns nas faces anteriores das pernas. É uma reação tuberculóide do tecido adiposo advinda de hipersensibilidade a agentes infecciosos, fármacos ou doenças sistêmicas. Os gatilhos mais frequentes incluem infecções estreptocócicas recentes, tuberculose (ou outras micobacterioses), drogas (sulfonamidas, contraceptivos orais, AINEs), doenças inflamatórias intestinais e sarcoidose. Importante diferenciar eritema nodoso clássico de eritema nodoso leproso (ENL): o ENL é uma reação imunológica associada à hanseníase multibacilar (forma lepromatosa), mediada por complexos imunes em pacientes com alta carga bacilar e geralmente com resposta Mitsuda negativa. Já a positividade da prova de Mitsuda indica resposta de hipersensibilidade celular preservada, típica de formas paucibacilares (tuberculoide), nas quais o quadro de ENL não ocorre. Assim, no contexto de PPD e ASO positivos e história de faringite tratada, as causas mais prováveis continuam sendo estreptococo, TB e drogas; hanseníase fica improvável como causa do quadro cutâneo descrito.

Alternativa A: INCORRETA. Infecção estreptocócica é uma das causas clássicas de eritema nodoso, especialmente após faringite. A elevação dos títulos de antiestreptolisina O reforça fortemente episódio estreptocócico recente como fator precipitante. No dia a dia, bater o olho nos ASO altos num paciente com nódulos dolorosos nas pernas já nos deixa com a hipótese de estreptococo no topo da lista.

Alternativa B: CORRETA. Hanseníase pode provocar reações cutâneas, mas o chamado eritema nodoso leproso (ENL) ocorre em hanseníase multibacilar (lepromatosa), em pacientes com alta carga bacilar e resposta Mitsuda negativa. Uma prova de Mitsuda positiva indica imunidade celular preservada, característica das formas paucibacilares, nas quais não há risco de ENL. Portanto, dado o cenário clínico e o resultado da Mitsuda, a hanseníase pode ser excluída como causa do eritema nodoso dessa paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Anti-inflamatórios não esteroidais são reconhecidos desencadeantes de Eritema Nodosum em relatos e séries; além disso, outros fármacos (p. ex. contraceptivos orais) também podem precipitar o quadro. A história de uso recente de AINEs torna essa alternativa compatível e, portanto, não excluída.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose é causa clássica de eritema nodoso; a positividade do PPD (Mantoux) fornece suporte para infecção tuberculosa latente ou ativa que pode estar relacionada ao quadro. Logo, TB não pode ser excluída como etiologia sem investigação adicional.

Resposta: Alternativa B