Dica do autor: O divertículo de Zenker é um divertículo de pulsão faríngeo, formado por herniação da mucosa através da área de menor resistência entre os músculos constritor inferior e o músculo cricofaríngeo. O pulo do gato no manejo é entender que o problema não é só a bolsa em si, mas a disfunção do esfíncter cricofaríngeo: sem tratar a hipertonia ou a falha de relaxamento desse segmento, o sintoma tende a persistir e o conteúdo continuará a acumular no saco. Em pacientes sintomáticos e com divertículo grande (tipicamente ≥ 5–6 cm) o tratamento definitivo costuma ser a ressecção do saco associada à miotomia do cricofaríngeo — isso resolve tanto a fonte mecânica quanto o fator fisiopatológico. Técnicas endoscópicas (divisão do septo) são muito úteis e menos invasivas, especialmente em idosos frágeis e em divertículos de pequeno a moderado porte, mas apresentam limitações quando a bolsa é volumosa. Já a diverticulopexia (suspensão do saco) é alternativa quando a ressecção completa é de alto risco, pois evita a remoção da bolsa e pode deixar resíduos que causam regurgitação/aspiração. Ou seja: bate o olho e saber — saco grande e paciente com sintomas atribuíveis ao divertículo = ressecção + miotomia quando a condição clínica permite.

Alternativa A: CORRETA. Diverticulectomia associada à miotomia cricofaríngea é a escolha clássica em pacientes sintomáticos com divertículo volumoso. A diverticulectomia remove o reservatório que causa regurgitação, halitose e risco de aspiração, enquanto a miotomia trata a hipertonia do cricofaríngeo, reduzindo a pressão que levou à formação do divertículo. Em um idoso de 70 anos com bolsa de cerca de 6 cm e condições clínicas aceitáveis para cirurgia, essa abordagem oferece controle definitivo dos sintomas e baixa taxa de recorrência quando bem indicada.

Alternativa B: INCORRETA. A diverticulopexia (suspensão do divertículo, fixando-o em posição mais superior) pode ser considerada em pacientes muito frágeis ou com alto risco cirúrgico, porque evita a ressecção do saco. Porém, ela não elimina o reservatório e, mesmo quando combinada à miotomia, tende a ter resultados funcionais inferiores à diverticulectomia em divertículos grandes, mantendo potencial para retenção alimentar e regurgitação. Logo, não é a melhor opção de primeira linha para um divertículo grande e sintomático em paciente elegível para ressecção.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar apenas a miotomia cricofaríngea trata o componente funcional (a hipertonia) mas deixa o saco intacto. Em divertículos volumosos, a bolsa retém conteúdo mesmo com pressão reduzida, mantendo sintomas como regurgitação e risco de aspiração. A miotomia isolada pode ser aceitável em situações muito selecionadas, mas não é procedimento definitivo para um divertículo de ~6 cm.

Alternativa D: INCORRETA. A divisão endoscópica do septo (técnica endoscópica de septotomia/estapling) é uma excelente alternativa menos invasiva e muito utilizada em centros com expertise, especialmente em pacientes idosos e com divertículos pequenos a médios. Contudo, em divertículos grandes como o do caso (~6 cm), a técnica endoscópica pode ser limitada, com maior risco de complicações ou resultado subótimo por dificuldade de exposição e manejo do saco volumoso. Por isso, para um paciente sintomático com grande divertículo e condições cirúrgicas aceitáveis, a ressecção externa com miotomia é preferível.

Resposta: Alternativa A