Dica do autor: Hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada) resulta de excesso de produção de bilirrubina ou de incapacidade do fígado em conjugá‑la. Na prática, o clínico precisa pensar primeiro em hemólise (aumenta a carga de bilirrubina não conjugada), causas genéticas de defeito na conjugação (síndromes de Gilbert e Crigler‑Najjar) e também em situações transitórias, como deficiência enzimática em recém‑nascidos ou estresse oxidativo. O pulo do gato é diferenciar pela história clínica e pelos exames: hemólise costuma vir com Hb baixa, reticulocitose, LDH aumentado e haptoglobina baixa; defeitos de conjugação isolados têm bilirrubina indireta elevada sem sinais de hemólise e oftalidotopias específicas. Saber bater o olho no quadro ajuda a escolher a causa mais provável.

Alternativa A: CORRETA. A deficiência de G6PD provoca episódios de hemólise intravascular/extravascular desencadeados por fármacos oxidantes, infecções ou alguns alimentos. A hemólise leva ao aumento da produção de bilirrubina não conjugada, que excede a capacidade de conjugação hepática, resultando em hiperbilirrubinemia indireta. No hemograma e exames hemolíticos veremos reticulocitose, queda de hemoglobina, aumento de LDH e redução de haptoglobina; no esfregaço podem aparecer corpos de Heinz e células “bite”. Em recém‑nascidos, deficiência de G6PD é causa reconhecida de icterícia por bilirrubina indireta.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Dubin‑Johnson é uma causa clássica de hiperbilirrubinemia conjugada (direta), benigna e crônica, caracterizada por acúmulo de bilirrubina conjugada no fígado e pigmentação hepática escura. Os pacientes apresentam bilirrubina direta elevada, não a forma indireta. Portanto não se enquadra como causa de hiperbilirrubinemia não conjugada.

Alternativa C: INCORRETA. A doença de Wilson é uma intoxicação por acúmulo de cobre no fígado e em outros órgãos, cursando tipicamente com manifestações hepáticas (às vezes insuficiência hepática), neurológicas e hemolítica esporádica. Quando há disfunção hepática avançada vemos geralmente hiperbilirrubinemia conjugada ou mista; a hemólise aguda por Wilson pode causar aumento da bilirrubina indireta, mas isso é circunstancial e não a apresentação típica. Assim, não é considerada uma causa clássica de hiperbilirrubinemia indireta isolada.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Rotor também cursa com hiperbilirrubinemia conjugada (direta), semelhante à Dubin‑Johnson em termos de bilirrubina direta aumentada, porém sem a pigmentação hepática escura. É uma disfunção no transporte da bilirrubina conjugada para a bile, logo não explica aumento da fração indireta.

Resposta: Alternativa A