Dica do autor: Pulsus paradoxus é mais do que um nome bonito: é uma queda anormal da pressão arterial sistólica durante a inspiração (clássico corte de >10 mmHg). O pulo do gato para entender esse sinal é pensar em pericárdio e intercorrência entre os dois ventrículos. Quando o coração está “apertado” dentro de uma caixa rígida — como no tamponamento — as variações normais de retorno venoso durante a respiração vão necessariamente roubar volume de um lado para o outro. Na inspiração há aumento do retorno venoso ao VD; se o pericárdio não permite acomodar esse volume extra, o septo se desloca para a esquerda, reduzindo o enchimento e o débito do VE e, consequentemente, a pressão sistólica. Resultado: queda pronunciada da PAS na inspiração. Fique ligado: pulsus paradoxus também pode aparecer em situações com grandes oscilações intratorácicas (asma grave, DPOC exacerbada) — aí o mecanismo é mais relacionado a alterações de pressão intratorácica do que a tampão pericárdico.

Alternativa A: INCORRETA. Miocardiopatia restritiva cursa com enchimento ventricular diastólico prejudicado por paredes pouco complacentes, mas o pericárdio não é constritivo rigidamente como no tamponamento. Não costuma provocar o clássico pulsus paradoxus>10 mmHg. Os achados hemodinâmicos e clínicos são mais de congestão sistêmica e sinais de baixa complacência ventricular do que de intercorrência interventricular respiratória marcada.

Alternativa B: CORRETA. Tamponamento cardíaco é a causa clássica de pulsus paradoxus significativo. No tamponamento o líquido no espaço pericárdico limita a expansão cardíaca; durante a inspiração há aumento do retorno venoso ao VD, o septo desloca-se para o VE, reduz o pré‑carga e o débito do VE, produzindo redução da pressão arterial sistólica inspiratória maior que a normalidade (>10 mmHg). É o cenário em que o sinal tem maior valor diagnóstico clínico.

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite constritiva e tamponamento podem ter sintomas semelhantes (edema, ascite, dispneia), mas na pericardite constritiva o pericárdio está espessado e aderido cronicamente, com fenômenos como sinal de Kussmaul e batida pericárdica (pericardial knock). A intercorrência interventricular respiratória é menos pronunciada que no tamponamento, portanto o pulsus paradoxus clássico não é habitual nem tão marcado.

Alternativa D: INCORRETA. Infarto do ventrículo direito leva a hipotensão, congestão venosa e sensibilidade ao volume, mas não é caracteristicamente associado ao pulsus paradoxus. Pode haver variação de pulso por arritmias ou disfunção ventricular, mas o quadro fisiopatológico típico do pulsus paradoxus — pericárdio limitando o volume cardíaco e intercorrência ventricular respiratória marcada — não está presente.

Alternativa E: INCORRETA. Dissecção aórtica pode causar dor torácica intensa, assimetrias de pulso e queda de perfusão, mas não produz o padrão de diminuição inspiratória da PAS típico do pulsus paradoxus. Assimetrias e perda de pulso ocorrem por comprometimento do fluxo arterial, não por variações respiratórias do enchimento cardíaco.

Resposta: Alternativa B