Dica do autor: A dissecção aórtica é o resultado de uma ruptura da íntima e entrada de sangue na camada média da aorta, formando um falso lúmen que pode comprometer ramos arteriais e causar isquemia regional. O quadro clássico é de dor torácica de início súbito, de caráter lancinante/rasgante, que frequentemente irradia para as costas ou entre as omoplatas. Idade avançada e hipertensão crônica são os principais fatores de risco; tabagismo também está associado. O sinal clínico que faz o diagnóstico saltar aos olhos é a assimetria da pressão arterial e/ou dos pulsos entre os membros (diferença > 20 mmHg entre braços é altamente sugestiva), acompanhada de quadro hemodinâmico variável — pode haver hipertensão inicial ou hipotensão se houver tamponamento, ruptura ou grande comprometimento do lúmen perfusório. Para fechar o diagnóstico rapidamente, em paciente estável, a angiotomografia computadorizada de tórax é o exame de escolha; se instável, ecocardiograma transesofágico à beira-leito ajuda a identificar dissecção e insuficiência aórtica associada. No manejo inicial o pulo do gato é reduzir a frequência cardíaca e o estresse de cisalhamento (betabloqueador IV para atingir FC ≈ 60 bpm) antes de usar vasodilatadores; analgesia e encaminhamento urgente ao serviço de cirurgia cardiovascular para as dissecções do tipo que envolvem a aorta ascendente (em geral cirurgia imediata).

Alternativa A: INCORRETA. Infarto agudo do miocárdio pode causar dor torácica intensa, sudorese, taquicardia e síncope (especialmente se houver arritmia ou extensão hemodinamicamente importante). Porém, o detalhe chave aqui é a diferença marcada de pressão arterial entre os dois braços e a irradiação anteroposterior forte para as costas — achados mais típicos de dissecção aórtica. No IAM esperaríamos eletrocardiograma com alterações isquêmicas compatíveis, e raramente uma discrepância tão grande de PA entre membros. Portanto, apesar de plausível, não é a melhor opção.

Alternativa B: CORRETA. Todos os sinais batem com dissecção: homem idoso com hipertensão, dor torácica súbita e lancinante com irradiação para região posterior, taquicardia, ansiedade/sudorese, síncope (pode decorrer de comprometimento da perfusão cerebral, arritmia, tamponamento ou perda de débito) e, crucialmente, diferença significativa de PA entre os membros. Esse conjunto é praticamente a cara da dissecção aórtica e exige diagnóstico e tratamento imediatos.

Alternativa C: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar costuma provocar dispneia súbita, taquipneia, hipoxemia e dor pleurítica, possivelmente hemoptise; síncope pode ocorrer em grandes êmbolos, mas a presença de assimetria marcada de pressão arterial entre braços e dor irradiando para as costas não é típica. Além disso, o exame pulmonar e a oximetria frequentemente mostram alterações; aqui o quadro é mais compatível com comprometimento aórtico.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax espontâneo provoca dor torácica pleurítica e dispneia aguda, com hipersonoridade e redução do murmúrio vesicular no hemitórax afetado; em pneumotórax hipertensivo há hipotensão e desvio de traqueia, mas não há tipicamente grande diferença de pressão arterial entre os braços nem aquela dor em estilo rasgante irradiando para as costas. Assim, a apresentação descrita não se encaixa bem com pneumotórax espontâneo.

Resposta: Alternativa B