Dica do autor: Ao nos depararmos com um caso de icterícia neonatal devemos sempre analisar alguns fatores para formular a principal hipótese diagnóstica: momento de aparecimento da icterícia, se a hiperbilirrubinemia é direta ou indireta, tipagens sanguínea da mãe e do bebê e exames complementares.

Nesse caso temos um recém-nascido a termo com peso adequado, sem intercorrências, que apresenta icterícia com 18 horas de vida até a raiz das coxas, ou seja, zona III de Kramer (imagem abaixo). O início da precoce dessa icterícia (primeiras 24 horas de vida) já nos permite caracterizar o quadro como patológico, o que é reforçado pelo encontro de uma incompatibilidade ABO (mãe O Rh negativo e RN A Rh negativo).

Toda vez que a icterícia neonatal é precoce sabemos que devem ser colhidos todos os exames e o recém-nascido imediatamente colocado em fototerapia intensiva, medida que controla quase todos os casos de hiperbilirrubinemia indireta.

Embora nesse caso tenha sido fornecido o resultado das bilirrubinas, comprovando o aumento de bilirrubina indireta em decorrência da hemólise, não temos os valores de referência ou o normograma de Buthani, para indicar acima de qual nível deve ser instituída a exsanguineotransfusão e você com certeza também não decorou todas as faixas de indicação de exsanguineotransfusão. Então como responder essa questão? Basta analisar os outros diagnósticos e as condutas fornecidas em cada alternativa para ver que a única alternativa possível é a B.

Alternativa A: INCORRETA. As tipagens fornecidas pelo enunciado permitem a confirmação de uma incompatibilidade ABO. Além disso, uma vez em fototerapia, devo reavaliar os níveis séricos de bilirrubina total a cada 4 a 8 horas.

Alternativa B: CORRETA. Realmente o nível de bilirrubina total que indica a realização de exsanguineotransfusão em recém-nascido com mais de 38 semanas nas primeiras 24 horas é 18 mg/dL, portanto uma bilirrubina total de 19,4 mg/dL com certeza teria indicação de exsanguineotranfusão e fototerapia intensiva enquanto se aguarda a chegada do sangue e a preparação do procedimento, com nova coleta de bilirrubinas após 2-3 horas. Vale lembrar que a escolha do tipo de sangue para a exsanguineotransfusão depende da etiologia da icterícia. No caso de hemólise por incompatibilidade ABO, as hemácias transfundidas podem ser as do tipo sanguíneo da mãe (O) e o plasma Rh compatível com o do RN ou hemácias tipo O com plasma AB Rh compatível.

Alternativa C: INCORRETA. A icterícia é grave e pode ser mesmo que a fototerapia não seja capaz de reduzir de maneira expressiva os níveis de bilirrubina, não é a toa que está indicada a exsanguineotrafusão. No entanto, nunca devemos prescindir da fototerapia, que pode sim ter algum papel na redução da bilirrubina enquanto se aguarda o procedimento. Por fim, não há indicação alguma de reposição com soro fisiológico com objetivo de gerar uma hemodiluição no paciente, isso não reduz os níveis de bilirrubina e pode ainda levar a um estado hipervolêmico.

Alternativa D: INCORRETA. Já vimos que há incompatibilidade ABO, além disso o risco de aumento da bilirrubina nas próximas horas é bem alto, ainda mais considerando que estamos diante de uma doença hemolítica, com destruição progressiva das hemácias.

Resposta: Alternativa B.