Dica do autor: Na paciente jovem no puerpério com cefaleia progressiva, náuseas, vômitos, papiledema e déficit focal, o pulo do gato é pensar em trombose de seio venoso cerebral (TSVC). O quadro costuma ser subagudo (dias a semanas), frequentemente associado à hipercoagulabilidade do período puerperal. A apresentação clínica é variada: cefaleia holocraniana é a mais comum, pode haver náuseas, vômitos, sinais de hipertensão intracraniana (papiledema), distúrbios do nível de consciência, crises convulsivas e déficits focais (hemiparesia, afasia) que não obedecem a territórios arteriais clássicos. No TC de crânio sem contraste pode haver sinais indiretos — edema venoso, infarto hemorrágico em território não arterial e, às vezes, sinal do seio denso. A imagem pode mostrar hemorragia intraparenquimatosa com componente edematoso, sugerindo infarto venoso com transformação hemorrágica. O ponto crucial: mesmo havendo hemorragia intraparenquimatosa, a conduta inicial é anticoagulação plena (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada) salvo contraindicação absoluta, porque o objetivo é recanalizar o seio trombosado e interromper a progressão do dano isquêmico/edematoso; anticoagulação reduz mortalidade e sequelas. Anticonvulsivantes são usados se houver convulsões ou EEG alterado, controle pressórico é para AVCs hipertensivos e antitrombóticos/antiplaquetários isolados não são a estratégia correta para TSVC. Em suma: bater o olho no quadro clínico + imagem sugerindo infarto hemorrágico fora de território arterial em puérpera e lembrar: anticoagular, mesmo com sangue.

Alternativa A: CORRETA. "Trombose venosa cerebral; anticoagulação plena." Essa é a opção certa porque descreve corretamente o diagnóstico mais provável (TSVC) e a conduta inicial apropriada. No puerpério há estado hipercoagulável e a apresentação subaguda com cefaleia progressiva, papiledema e déficit focal casa muito bem com trombose de seio venoso. Mesmo na presença de hemorragia intraparenquimatosa por transformação do infarto venoso, a anticoagulação terapêutica (iniciar heparina — HBPM ou HNF — com posterior anticoagulação oral) é recomendada para limitar extensão do trombo, favorecer recanalização e melhorar o prognóstico, a menos que haja contraindicação absoluta (ex.: sangramento extracraniano incontrolável).

Alternativa B: INCORRETA. "Trombose venosa cerebral; antiagregação plaquetária." Antiplaquetários (aspirina, clopidogrel) não são tratamento adequado para trombose venosa cerebral. A fisiopatologia é trombose em leito venoso com coágulos ricos em fibrina e plaquetas, mas a evidência e a prática clínica indicam anticoagulação terapêutica para recanalização; antiagregação isolada não previne a progressão do trombo nem melhora desfechos neste contexto. Ou seja, seria subtratar o problema.

Alternativa C: INCORRETA. "Trombose venosa cerebral; anticonvulsivante." Anticonvulsivantes têm papel coadjuvante: devem ser usados se o paciente apresentar crises convulsivas ou risco elevado demonstrado, mas não substituem a medida principal que é a anticoagulação terapêutica. Tratar só com anticonvulsivante deixaria a trombose progredir, com maior risco de edema, infarto venoso e piora neurológica.

Alternativa D: INCORRETA. "AVC hemorrágico hipertensivo; controle pressórico." Hemorragia intracerebral por hipertensão geralmente ocorre em pacientes com fatores de risco pressóricos crônicos, acomete locais profundos (gânglios da base, tálamo, ponte, cerebelo) e costuma ser súbita, com quadro mais fulminante. Além disso, a paciente é jovem, puérpera, com quadro subagudo e papiledema — tudo mais sugestivo de trombose venosa do que de hemorragia hipertensiva. O controle pressórico é mandatório em hemorragia arterial hipertensiva, mas aqui não é a conduta-alvo.

Alternativa E: INCORRETA. "Hemorragia subaracnoide; clipagem ou embolização de aneurisma." Hemorragia subaracnoidea aneurismática tipicamente se manifesta com cefaleia súbita e intensa (‘trovoada’), perda de consciência ou rigidez de nuca. A imagem mostraria sangue na cisternas e sulcos subaracnoideos. O tratamento de aneurisma rompido é endovascular (embolização) ou cirúrgico (clipagem) quando indicado, mas o padrão clínico-imagem no caso apresentado não é compatível com HSA clássica e, portanto, essa conduta não se aplica.

Resposta: Alternativa A