Dica do autor: Na prática pediátrica, quando um pré-escolar chega com quadro clássico de síndrome nefrótica — edema generalizado intenso, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia — o pulo do gato é lembrar das causas por faixa etária e do comportamento clínico-patológico do rim imaturo. Em crianças pequenas a principal causa é a doença de lesões mínimas, caracterizada por perda seletiva de albumina por alteração funcional dos podócitos (desaparecimento das incisuras dos processos podocitários ao microscópio eletrônico), geralmente mediada por alterações imunológicas. Clinicamente apresenta início agudo, resposta muito boa a corticoterapia e prognóstico favorável na maioria dos casos. Outras glomerulopatias que cursam com síndrome nefrótica existem, mas têm epidemiologia, achados laboratoriais e evolução distintos — algumas associadas a complemento baixo, hematuria, hipertensão ou síndrome nefrítica mista; outras são mais típicas de adultos ou de formas mais resistentes e progressivas (ex.: esclerose focal e segmentar). Fique ligado: na abordagem inicial do nefrótico infantil, além do suporte (controle de edema, atenção ao estado volêmico e risco trombótico), a história, idade e resposta à prednisona ajudam muito a definir a hipótese diagnóstica.

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulopatia membranosa é causa importante de síndrome nefrótica em adultos e tem forte associação com causas secundárias (hepatite B, neoplasia, doenças autoimunes) ou com anticorpo anti-PLA2R. Em crianças pequenos pré-escolares é rara. A história costuma ser menos tipicamente aguda e a resposta a corticoterapia não é tão previsível quanto na doença de lesões mínimas.

Alternativa B: INCORRETA. A glomerulonefrite membranoproliferativa (atual terminologia: glomerulonefrite associada a depósitos mesangiocapilares ou glomerulopatia membranoproliferativa) costuma apresentar quadro misto, com proteinúria que pode ser nefrótica, mas frequentemente há hematuria, insuficiência renal e diminuição dos níveis de complemento (C3). Não é a causa mais frequente de síndrome nefrótica isolada em pré-escolares.

Alternativa C: INCORRETA. Displasia renal cística é uma anomalia congênita do desenvolvimento renal que leva a rins assimétricos, massa renal e insuficiência renal de graus variados, geralmente com alterações estruturais ao ultrassom desde a infância. Não é a causa clássica de síndrome nefrótica com proteinúria maciça e hipoalbuminemia isoladas como descrito no enunciado.

Alternativa D: INCORRETA. A glomeruloesclerose focal e segmentar (FSGS) pode sim cursar com síndrome nefrótica em crianças, sendo uma das causas principais quando há resistência aos corticoides ou em adolescentes. Porém, epidemiologicamente, no pré-escolar típico que apresenta quadro nefrótico clássico e responde a tratamento, a causa mais comum continua sendo a doença de lesões mínimas. FSGS costuma ter proteinúria menos seletiva, maior probabilidade de hipertensão, hematúria e evolução para perda progressiva da função renal.

Alternativa E: CORRETA. A doença de lesões mínimas é a principal causa de síndrome nefrótica idiopática em crianças entre 2 e 6 anos, apresentando quadro de edema intenso, proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hiperlipidemia. Ao microscópio óptico o rim pode parecer praticamente normal — daí o nome — e ao eletrônico há fusão dos processos podocitários. Responde bem à corticoterapia na maioria dos casos e tem bom prognóstico, embora recidivas sejam comuns.

Resposta: Alternativa E