Nível de dificuldade: Médio
Dica do professor: A puberdade se refere às transições físicas que ocorrem durante a adolescência; sendo que adolescentes também passam por amadurecimento cognitivo e psicossocial. As alterações mais visíveis neste período são o crescimento e o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários; entretanto também ocorrem mudanças na composição corporal, desenvolvimento cerebral, entre outras. Amenorréia primária é a ausência de menstruação até os 14 anos de idade, na ausência de crescimento ou desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, ou até os 16 anos independentemente da presença desses caracteres. Vamos analisar o quadro da paciente: trata-se de uma adolescente aparentemente saudável e ativa com desenvolvimento puberal adequado para a idade (Projeção da aréola e das papilas formando montículo secundário por cima da mama e pelos do tipo adulto, cobrindo densamente a região púbica, sem atingir a face interna das coxas) indicando quantidades adequadas de estrógenos e andrógenos. A mãe da paciente apresentou sua menarca aos 15 anos, que é relativamente tardia. Isto estabelece um precedente, e nossa estimativa para a idade da menarca da paciente deve ser baseada nisto. O exame físico não apresenta alterações que nos leve a suspeitar de causas patológicas para este quadro de amenorreia.
Alternativa A: Falso! Estes exames devem ser solicitados quando há suspeita de alteração gonadal ou o eixo hipotálamo-hipófise-ovário não está ativo. Deve ser solicitado em pacientes que apresentam caracteres sexuais secundários e não tiveram a menarca após os 16 anos. Pensamos nisso quando não há telarca. Se a paciente apresenta desenvolvimento das mamas, isto indica que o eixo funciona adequadamente já que a presença de estrógenos indica presença de gonadotrofinas em dose adequada. A idade óssea deve ser solicitada quando houver suspeita de disfunção hipotalâmica que, além de prejudicar a secreção de LH e FSH, prejudicaria a secreção do hormônio do crescimento (GH).
Alternativa B: Falso! A paciente não tem idade suficiente para a investigação da amenorreia primária. Entretanto, caso houvesse indicação de investigação, o início dela seria pela ultrassonografia abdominal para verificar a presença do útero.
Alternativa C: Falso! A paciente apresentaria estatura alta caso a causa da amenorreia fosse a síndrome de insensibilidade androgênica completa. Ao exame físico os pequenos lábios seriam subdesenvolvidos e a vagina seria pouco profunda, além da ausência de útero à ultrassonografia. Independente disso, a confirmação do diagnóstico com cariótipo é muito importante para definir a conduta.
Alternativa D: Falso! Ainda não há indicação de investigação pois a paciente não tem 16 anos.
Alternativa E: Verdadeiro! Como a paciente apresenta caracteres sexuais secundários, a investigação de amenorreia deve ser realizada a partir dos 16 anos. Se até lá ela não apresentar a menarca, deve-se começar a investigar.
Resposta correta, letra E.