Dica do autor: Existem dois tipos de amenorreia: a primária e a secundária.
• Primária: ausência de menstruação aos 13-14 anos sem caracteres sexuais secundários, ou aos 15-16 anos com caracteres sexuais secundários;
• Secundária: ausência de menstruação por seis meses ou por um período equivalente a três ciclos habituais (Ministério da Saúde) ou ausência de menstruação por três meses ou a apresentação de apenas nove ciclos no período de 1 ano (FEBRASGO).

Por ser um assunto extenso, vamos nos aprofundar na amenorréia secundária, tema da questão. Então para começar a investigação, devemos sempre excluir a principal causa de amenorréia secundária (gestação) com dosagem do B-HCG. Sendo negativo, prosseguimos a investigação de outras causas frequentes de amenorreia secundária: doenças tireoidianas (TSH) e hiperprolactinemia (prolactina). Se esses exames estiverem sem alterações, prosseguimos com o teste da progesterona.

O teste da progesterona é positivo se há sangramento vaginal, ou seja, concluímos que a paciente possui níveis adequados de estrogênios para estimular a proliferação endometrial e que o trato genital é pérvio, faltava apenas a progesterona (ou seja, faltava ovulação, já que quem produz progesterona é o corpo lúteo). Se o teste é negativo, prosseguimos com a investigação com o teste do estrogênio (que consiste na administração de estrogênio + progesterona).

Se o teste do E + P é negativo, chegamos a conclusão que o problema não era deficiência hormonal, e isso significa que tem algo bloqueando a saída da menstruação, ou seja, algum problema anatômico que exige a realização de exames de imagem. No entanto, se o teste é positivo (presença de sangramento) entendemos que existe falta de estrogênio e precisamos saber o por quê, prosseguindo a investigação com a dosagem do FSH.

Se o FSH é elevado (> 20 mUI/mL) há integridade do eixo hipotálamo-hipofisário. O problema está na produção dos hormônios ovarianos (gônadas); é o que chamamos de hipogonadismo hipergonadotrófico. Se o FSH está diminuído (< 5 mUI/mL), devemos investigar causas centrais, da hipófise ou hipotálamo, o que chamamos de hipogonadismo hipogonadotrófico. Assim, realiza-se administração de GnRH e dosagem de LH e FSH. Esse teste também pode ser positivo ou negativo.

Se positivo, ou seja, há aumento do LH e do FSH, significa que estava faltando GnRH, produzido no hipotálamo, sabemos que a alteração é hipotalâmica. Causas de disfunção hipotalâmica:
• Decorrente de atividade física extenuante (atletas) - caso da nossa paciente!!
• Desnutrição (alteração de peso e hábitos alimentares)
• Estresse
• Tumores hipotalâmicos
• Síndrome de Kallmann
• Iatrogenia

Se negativo, ou seja, LH e FSH continuam baixos, sabemos que a causa não é a deficiência de GnRH, sendo por sua vez, alteração hipofisária. Causas de disfunção hipofisária:
• Adenomas hipofisários
• Síndrome de Sheehan
• Síndrome da sela vazia

Então desvendamos o caso da nossa paciente: uma paciente com amenorréia secundária (há 9 meses sem menstruar) por prática de exercícios físicos extenuantes (maratonista). E isso acontece devido à disfunção hipotalâmica, levando à alteração na produção do GnRH. Se não há produção correta de GnRH, não há estímulo para produção de FSH e LH, que estarão, portanto, baixos. Com essa informação, conseguimos responder a questão com tranquilidade.

Alternativa A: CORRETA. Paciente com hipogonadismo hipogonadotrófico devido a amenorreia de causa central, cursando com FSH e LH baixos, como vimos acima.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem de FSH de 5,0 mUI/mL (dentro da normalidade) não é compatível com o quadro clínico (hipogonadismo hipogonadotrófico, que cursa com a diminuição de LH e FSH).

Alternativa C: INCORRETA. A dosagem, dentro da normalidade, do FSH e LH, não é compatível com o quadro clínico (hipogonadismo hipogonadotrófico).

Alternativa D: INCORRETA. Os títulos elevados de FSH falariam a favor de IOP (insuficiência ovariana prematura), havendo, portanto, aumento dos níveis de LH e não a sua diminuição.

Resposta: Alternativa A.