Dica do autor: Paciente com TFG < 15 mL/min/1,73 m² e sinais claros de uremia (crises convulsivas, sangramentos por coagulopatia uremica, alterações hidroeletrolíticas e desnutrição associada) está em insuficiência renal terminal sintomática. Nessas situações o pulo do gato é reconhecer as indicações clínicas de terapia renal substitutiva (TRS) — não se fica preso só ao valor numérico da ureia: são sinais e sintomas que definem urgência. Um resumo prático são as indicações clássicas (mnemônico AEIOU): Acidose metabólica grave refratária; Electrolytes — hiperpotassemia grave e refratária; Intoxicações dializáveis; Overload volêmico refratário; Uremia sintomática (encefalopatia, pericardite, sangramentos por disfunção plaquetária, náuseas incontroláveis, perda nutricional significativa). Na prática, convulsões tônico-clônicas atribuíveis à uremia, sangramentos uremicos e alterações hidroeletrolíticas severas são motivo para iniciar TRS de forma imediata. Em pacientes crônicos sintomáticos, a modalidade mais usada em urgência é a hemodiálise, com ajuste posterior para modalidade mais adequada conforme quadro clínico e condições locais.

Alternativa A: INCORRETA. "Enzima trocadora para baixar a ureia" não é uma terapêutica estabelecida nem disponível para tratamento de uremia aguda/CRF terminal. O método eficaz para reduzir rapidamente ureia, toxinas e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos é a diálise (TRS). Portanto, essa alternativa confunde conceito e não é aplicável ao caso.

Alternativa B: INCORRETA. Repetição da mesma proposição da alternativa A; mantém os mesmos problemas: inexistência de "enzima trocadora" como terapia padrão e inadequação diante de uremia sintomática com convulsões e sangramentos.

Alternativa C: INCORRETA. Hidratação venosa é indicada quando há componente pré-renal (hipovolemia) como causa de insuficiência renal aguda — aí sim pode haver recuperação da função. Mas neste caso temos TFG <15, quadro de uremia sintomática com convulsões e sangramentos: não é só pré-renal. Além disso, fluidos sem critério podem agravar sobrecarga de volume e edema pulmonar. Logo, hidratação isolada não é a conduta adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Melhorar controle glicêmico é importante a longo prazo, mas iniciar ou manter metformina em paciente com TFG <15 é contra‑indicado por risco de acidose láctica; portanto essa opção é equivocada. Retirar IECAs/BRA pode ser necessário em certas situações de IRA, mas, isoladamente, não resolve uremia severa com sinais de encefalopatia e sangramento. Ou seja: medida insuficiente e potencialmente perigosa se sugerida como única intervenção.

Alternativa E: CORRETA. Terapia renal substitutiva. Frente a TFG <15 associada a manifestações neurológicas (convulsões), diátese hemorrágica e alterações hidroeletrolíticas significativas, a indicação é iniciar TRS de forma imediata. A diálise corrige rapidamente azotemia, desequilíbrios eletrolíticos e remove toxinas responsáveis pelos sintomas; é a conduta que reduz mortalidade e reverte as complicações agudas do quadro urêmico.

Resposta: Alternativa E