Dica do autor: O paciente apresenta acidente vascular cerebral isquêmico agudo por oclusão de grande vaso, especificamente oclusão de artéria cerebral média esquerda, com déficit neurológico moderado a grave e imagem de perfusão mostrando mismatch significativo, ou seja, núcleo isquêmico pequeno e penumbra extensa. Esse achado indica tecido cerebral ainda potencialmente salvável, tornando a terapia de reperfusão a conduta central. De forma clássica, a trombólise intravenosa com alteplase é indicada até 4 horas e 30 minutos do início dos sintomas, desde que não haja contraindicações.

Entretanto, diretrizes internacionais, incluindo recomendações da AHA/ASA, passaram a admitir, em centros com neuroimagem avançada, a seleção de pacientes para trombólise em janela estendida, podendo chegar a 9 horas em casos selecionados por TC ou RM de perfusão, quando há evidência de mismatch entre área de penumbra e núcleo isquêmico. Além disso, em situações de despertar com déficit ou tempo de início incerto, a seleção por imagem também pode permitir reperfusão em pacientes cuidadosamente escolhidos. Apesar dessa atualização ser muito relevante para provas e para centros de alta complexidade, é importante lembrar que essa ampliação ainda não está plenamente consolidada nos protocolos do Ministério da Saúde no Brasil, em grande parte pela dificuldade de acesso amplo e imediato a exames de neuroimagem avançada.

Já a trombectomia mecânica está indicada nos casos de oclusão de grande vaso, classicamente até 6 horas e, em pacientes selecionados por imagem, podendo ser realizada até 24 horas, conforme critérios de estudos como DAWN e DEFUSE 3. Assim, diante de oclusão de grande vaso, núcleo pequeno e penumbra extensa, a conduta mais adequada é uma estratégia de reperfusão combinada quando o paciente for elegível: trombólise intravenosa sem atrasar a trombectomia mecânica.

Alternativa A: INCORRETA. A trombectomia mecânica está indicada, pois há oclusão de grande vaso e mismatch favorável. No entanto, dizer “apenas trombectomia mecânica” deixa de considerar a possibilidade de trombólise intravenosa associada quando o paciente é elegível conforme protocolo institucional, especialmente diante de hospital com estrutura completa para terapia endovascular. Em pacientes candidatos às duas terapias, a estratégia usual é não atrasar a trombectomia, mas também não omitir trombólise quando indicada e sem contraindicações.

Alternativa B: INCORRETA. Observar evolução e repetir imagem em 1 hora não é adequado em um paciente com AVC isquêmico agudo, déficit significativo, oclusão de grande vaso e penumbra extensa. Em AVC, tempo é cérebro: atrasar a reperfusão pode converter área de penumbra em infarto definitivo. A imagem já mostra núcleo pequeno e tecido salvável, justamente o cenário em que a intervenção deve ser rápida.

Alternativa C: INCORRETA. A frase é parcialmente verdadeira ao dizer que o paciente está fora da janela clássica para trombólise intravenosa de 4 horas e 30 minutos, mas a conclusão está errada porque ele não está fora da possibilidade de reperfusão. A presença de oclusão de grande vaso e mismatch significativo indica benefício de trombectomia mecânica. Além disso, em alguns protocolos com seleção por imagem, a trombólise em janela estendida pode ser considerada. Portanto, não oferecer reperfusão seria uma conduta inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar apenas trombólise intravenosa com alteplase não é a melhor conduta porque há oclusão de artéria cerebral média esquerda, uma oclusão de grande vaso. Nesses casos, a trombólise isolada tem menor chance de recanalização efetiva quando comparada à terapia endovascular. Assim, quando há estrutura disponível e critérios de imagem favoráveis, a trombectomia mecânica deve ser realizada, sem atrasos desnecessários.

Alternativa E: CORRETA. A melhor conduta é trombólise intravenosa seguida de trombectomia mecânica, conforme estratégia combinada apresentada pela alternativa. O paciente tem AVC isquêmico com déficit relevante, ausência de hemorragia na TC, oclusão de grande vaso e imagem de perfusão com núcleo pequeno e penumbra extensa, cenário favorável à reperfusão. A trombectomia é claramente indicada, e a trombólise pode ser associada conforme elegibilidade e protocolo local, sem retardar o procedimento endovascular. O objetivo é recuperar rapidamente o fluxo na artéria ocluída e reduzir a área de infarto final.

Resposta: Alternativa E