Dica do Autor: O diabetes mellitus tipo 2 pode causar neuropatia periférica por mecanismos metabólicos e microvasculares relacionados à hiperglicemia crônica. Entretanto, nem toda queixa neuropática em pessoa com diabetes deve ser imediatamente atribuída à doença de base. Em especial, pacientes em uso prolongado de metformina apresentam risco aumentado de deficiência de vitamina B12, condição que também pode causar alterações neurológicas periféricas e precisa ser identificada porque é potencialmente tratável.

A metformina pode reduzir a absorção intestinal da vitamina B12, sobretudo com uso prolongado, doses mais elevadas e na presença de outros fatores predisponentes, como idade avançada ou alimentação inadequada. A deficiência pode manifestar-se com anemia macrocítica, glossite, fadiga, alterações cognitivas ou sintomas neurológicos, como parestesias, sensação de queimação, redução da sensibilidade vibratória e fraqueza. Um detalhe importante para a prova é que as manifestações neurológicas podem ocorrer mesmo na ausência de anemia evidente.

A paciente apresenta controle glicêmico satisfatório, mas relata parestesias progressivas e possui diminuição da sensibilidade vibratória, após mais de cinco anos de uso regular de metformina. Embora a neuropatia diabética permaneça no diagnóstico diferencial, a conduta prioritária entre as opções é investigar deficiência de vitamina B12, pois a associação medicamentosa é clássica e a correção precoce pode evitar progressão de danos neurológicos. 

Alternativa A: INCORRETA. A creatina fosfoquinase é utilizada na investigação de lesão muscular ou miopatia, geralmente associada a dor muscular, fraqueza proximal ou uso de fármacos como estatinas. O quadro é predominantemente sensitivo e periférico, não sugestivo de miopatia medicamentosa.

Alternativa B: INCORRETA. Glicemia de jejum e hemoglobina glicada fazem parte do seguimento habitual do diabetes, mas a paciente relata bom controle glicêmico e apresenta uma hipótese etiológica específica para os sintomas: deficiência de vitamina B12 relacionada ao uso prolongado de metformina.

Alternativa C: INCORRETA. A eletroneuromiografia pode ser útil em situações selecionadas, como apresentação atípica, déficit motor importante, assimetria, rápida progressão ou dúvida diagnóstica. Contudo, antes desse exame, deve-se investigar uma causa laboratorial frequente e potencialmente reversível no contexto apresentado.

Alternativa D: CORRETA. A dosagem sérica de vitamina B12 é o exame prioritário, pois a paciente utiliza metformina há vários anos e apresenta manifestações compatíveis com neuropatia periférica. A deficiência dessa vitamina pode mimetizar ou agravar a neuropatia diabética.

Alternativa E: INCORRETA. A velocidade de hemossedimentação é um marcador inespecífico de inflamação e não constitui o exame inicial mais adequado para parestesias em paciente com diabetes controlado e uso prolongado de metformina.

Resposta: Alternativa D