Dica do autor: O manejo perioperatório de pacientes em anticoagulação oral com varfarina é um exercício de equilíbrio entre dois riscos: tromboembolismo e sangramento. A varfarina tem vida média longa e seu efeito anticoagulante depende dos estoques hepáticos de fatores vitamina K–dependentes, por isso costuma ser interrompida cerca de 5 dias antes de procedimentos eletivos para permitir reversão do INR. Em pacientes com risco tromboembólico aumentado (aqui, CHA2DS2-VASc = 4), a chamada "terapia ponte" com heparina de baixo peso molecular tem indicação para reduzir o risco de AVC enquanto o INR não está terapêutico. Na prática, inicia-se HBPM terapêutica quando o INR cai abaixo do intervalo terapêutico (geralmente 2,0), mantendo-se até poucas horas antes da cirurgia para minimizar sangramento intraoperatório. Depois do procedimento, a anticoagulação é reiniciada assim que houver hemostasia segura: retoma-se varfarina na noite da cirurgia ou no primeiro dia pós-op e a HBPM é mantida até que o INR esteja novamente no alvo, já que a varfarina demora dias para restabelecer proteção. O pulo do gato é planejar com antecedência (suspender varfarina 5 dias antes, checar INR pré-op), ajustar a janela da HBPM conforme risco de sangramento do procedimento e garantir acompanhamento laboratorial no pós-operatório para interromper a ponte quando o INR estiver adequado.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender varfarina apenas 1 dia antes é insuficiente — o INR não normaliza nesse período e o paciente continuaria com risco aumentado de sangramento durante a cirurgia. Além disso, essa conduta deixa um grande intervalo sem anticoagulação efetiva (já que a varfarina perde efeito e não há ponte), expondo o paciente de alto risco a AVE isquêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Manter varfarina até o dia da cirurgia não é indicado mesmo em procedimentos de menor sangramento, porque o risco de sangramento operatório aumenta significativamente com INR terapêutico. Mesmo hérnioplastias, quando realizadas com anticoagulação plena, têm maior chance de hematoma e complicações. O correto é suspender a varfarina com antecedência e avaliar necessidade de ponte conforme risco tromboembólico.

Alternativa C: CORRETA. Esta opção reflete a prática baseada em evidência para um paciente com risco tromboembólico aumentado: interromper varfarina cerca de 5 dias antes, iniciar HBPM terapêutica ambulatorial quando o INR cair abaixo da faixa terapêutica (normalmente 2–3 dias antes), suspender a última dose de HBPM nas horas pré-operatórias (a janela de segurança costuma ser 12–24 horas; para procedimentos de baixo risco muitos grupos usam 12 horas) e reiniciar após hemostasia, mantendo HBPM até que a varfarina retorne ao INR alvo. Também é importante checar INR pré-op e adiar se necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Suspender varfarina apenas 3 dias antes normalmente não garante INR aceitável no momento da cirurgia; além disso, não oferecer terapia ponte em um paciente com CHA2DS2-VASc de 4 deixa-o vulnerável a trombose. A estratégia de reiniciar no mesmo dia apenas se INR <1,5 é pouco prática e não substitui a necessidade de proteção tromboembólica durante o período em que a varfarina está subterapêutica.

Alternativa E: INCORRETA. Suspender varfarina 7 dias antes e internar só para iniciar heparina é geralmente desnecessário. A reversão do INR costuma ocorrer em 4–5 dias; hospitalizar para ponte aumenta custos e riscos (ex.: trombose venosa de cateter, infecção) quando a maioria dos casos pode ser manejada com HBPM ambulatorial cuidadosamente programada.

Resposta: Alternativa C