Dica do autor: O cenário de HBsAg negativo, anti-HBc IgG positivo e anti-HBs negativo significa exposição prévia ao vírus da hepatite B e possibilidade de infecção oculta — o HBV pode persistir em baixo nível no fígado ou no sangue. Em pacientes submetidos a imunossupressão intensa, especialmente com anti-CD20 (rituximab) em esquemas como R-CHOP, há risco significativo de reativação viral, que pode ser grave e até fatal. O pulo do gato é reconhecer que, mesmo com HBV-DNA indetectável, a profilaxia antiviral é indicada quando a imunossupressão tem alto risco de reativação. As drogas de escolha são os análogos com alta barreira genética à resistência e potente supressão viral — entecavir ou tenofovir — usados como profilaxia iniciada antes ou ao início da quimioterapia e mantidos por um período mínimo após o término do tratamento (na prática, pelo menos 12 meses; em situações específicas pode-se estender). A lamivudina tem papel histórico, mas, por maior risco de resistência em uso prolongado, não é a primeira opção quando a imunossupressão é de alto risco. Fique ligado: sempre solicitar HBV-DNA antes de iniciar, para definir se há replicação ativa (tratamento pleno) ou infecção oculta (profilaxia necessária com rituximab).

Alternativa A: INCORRETA. Não dá para assumir que é falso-positivo e não tomar nenhuma conduta. O anti-HBc positivo indica contato prévio; em contexto de quimioterapia com rituximab o risco de reativação é alto e demanda investigação (HBV-DNA) e, em geral, profilaxia, mesmo com sorologia HBsAg negativa.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar HBV-DNA é correto, mas a conclusão está errada: se o HBV-DNA for negativo, não significa que o paciente possa seguir “sem maiores preocupações”. Com rituximab, a recomendação é profilaxia antiviral mesmo com HBV-DNA indetectável por conta do risco de reativação.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar lamivudina e mantê-la por seis meses é insuficiente e subótimo. Primeiro, seis meses após o término da imunossupressão é pouco tempo para rituximab; segundo, lamivudina tem maior risco de resistência em uso prolongado, portanto não é a primeira escolha em quimioterapia com alto risco de reativação.

Alternativa D: CORRETA. É a conduta adequada: após triagem com HBV-DNA, se não houver replicação detectável, o paciente com anti-HBc isolado submetido a R-CHOP (rituximab) deve receber profilaxia com entecavir ou tenofovir, mantida por pelo menos 12 meses após o término da quimioterapia, por reduzir significativamente o risco de reativação.

Alternativa E: INCORRETA. A exigência de HBV-DNA >2000 UI/ml para iniciar profilaxia é incorreta nesse contexto. O limiar de 2000 UI/ml pode aparecer em critérios para tratamento de hepatite crônica, mas a indicação de profilaxia antes de quimioterapia de alto risco independe desse corte; mesmo com HBV-DNA indetectável, profilaxia é recomendada.

Resposta: Alternativa D