Dica do autor: O radiograma em ortostase é um exame simples e sensível para detectar ar livre na cavidade peritoneal — o famoso pneumoperitônio. O sinal clássico é a coleira ou faixa radiolúcida subdiafragmática, geralmente mais fácil de visualizar à direita (o fígado funciona como fundo de tela). Pequenas quantidades podem passar despercebidas em decúbito dorsal, sendo indicada radiografia em decúbito lateral esquerdo ou tomografia quando houver suspeita clínica. Do ponto de vista etiológico, a principal causa aguda de pneumoperitônio é a perfuração visceral (úlcera péptica, perfuração de víscera oca por divertículo, iatrogênica após endoscopia, trauma), liberando ar do trato gastrointestinal para o espaço peritoneal. O histórico de uso indiscriminado de anti-inflamatório não esteroidal é o pulo do gato: esses fármacos prejudicam a barreira mucosa gástrica e aumentam o risco de úlcera péptica e perfuração. No manejo imediato, pense em jejum absoluto, hidratação venosa, analgesia, antibiótico de amplo espectro e avaliação cirúrgica — o tempo é precioso.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumotórax refere-se ao ar na cavidade pleural e tem apresentação radiográfica diferente — perda do parênquima pulmonar com linha pleural visível e ausência de marcas pulmonares periféricas; não se visualiza ar subdiafragmático. A presença de ar livre abaixo do diafragma indica pneumoperitônio e não pneumotórax, portanto a associação com úlcera perfurada (se essa fosse a intenção) estaria deslocada por uma interpretação incorreta do achado radiológico.

Alternativa B: INCORRETA. Hemoperitônio é sangue na cavidade peritoneal — não produz coleção radiolúcida subdiafragmática como ar. Radiograficamente o sangue não aparece como bolha de ar; sinais líquidos podem ser sutis no raio‑X e geralmente requerem FAST/US ou TC para diagnóstico. Além disso, hemoperitônio por úlcera perfurada não é o quadro típico: perfuração dá ar livre e peritonite química, não hemorragia intraperitoneal maciça como primeiro sinal.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda pode complicar com sangramento retroperitoneal ou coleções, mas não se caracteriza por produzir ar livre subdiafragmático como achado principal. Hemoperitônio associado à pancreatite seria incomum na apresentação inicial e não é compatível com a imagem que mostra ar sob o diafragma. Além disso, o histórico de AINEs remete mais para lesão de mucosa gástrica do que para pancreatite.

Alternativa D: CORRETA. Pneumoperitônio é o termo que descreve ar livre na cavidade peritoneal, visualizado como área radiolúcida sob o diafragma na radiografia em pé. Uma das causas agudas mais prováveis, especialmente com história de uso inadequado de anti‑inflamatórios, é a perfuração de úlcera péptica: a úlcera penetra toda a espessura da parede gástrica ou duodenal, liberando gás para o peritônio e produzindo dor abdominal intensa e peritonite. A correlação clínica (dor súbita, abdome agudo, uso de AINEs) casa certinho com o achado radiológico, tornando essa a melhor alternativa.

Alternativa E: INCORRETA. Diverticulite perfurada pode, sim, causar pneumoperitônio, então radiologicamente seria possível; porém o contexto clínico importa — perfuração diverticular costuma se manifestar com dor em quadrante inferior esquerdo, febre e quadro infeccioso mais insidioso, e o paciente com uso de AINEs e dor abdominal aguda epigástrica/central orienta mais para perfuração péptica. Ou seja, embora seja uma causa plausível de pneumoperitônio, não é a associação mais provável no caso descrito.

Resposta: Alternativa D