Dica do autor: Na perfuração de sigmoide por doença diverticular com peritonite difusa purulenta, o pulo do gato é controlar a fonte da infecção sem arriscar uma anastomose em ambiente contaminado. A cirurgia de escolha clássica é a ressecção do segmento doente com exteriorização do intestino proximal como colostomia terminal e sepultamento do coto retal — o famoso procedimento de Hartmann. Ele permite retirar o foco séptico, descomprimir o cólon e evitar uma sutura primária em tecido inflamado, reduzindo risco de deiscência e sepse agravada. Fique ligado: em pacientes muito estáveis, com contaminação mínima e boa vascularização tecidual, há tendência atual de, às vezes, considerar ressecção com anastomose e proteção por ileostomia, mas isso é exceção e depende do contexto hemodinâmico e da experiência da equipe. Colectomia total é medida drástica e reservada para doença extensa, neoplasia sincrônica ou comprometimento de todo o cólon. Já manobras que não removem o segmento perfurado ou que apenas desviam o trânsito sem controlar o foco não são adequadas para peritonite franca.

Alternativa A: INCORRETA. Colectomia total com ileostomia e sepultamento do coto retal é excessiva na maioria dos casos de perfuração diverticular localizada ao sigmoide. Essa abordagem aumenta morbidade operatória e complicações nutricionais, sendo indicada apenas quando há envolvimento extensivo do cólon, neoplasia associada ou quando não é possível definir um segmento de cólon saudável. Para perfuração sigmoide isolada com peritonite difusa purulenta, a ressecção segmentar (sigmoidectomia) é suficiente.

Alternativa B: INCORRETA. Fazer apenas ileostomia com fístula mucosa do sigmoide significa não ressecar o segmento perfurado; isso não controla adequadamente a fonte séptica. Em peritonite purulenta difusa é necessário remover o tecido necrosado/lesado e irrigar a cavidade. A simples derivação sem ressecção pode manter uma cavitação infectada e levar a piora clínica.

Alternativa C: CORRETA. Sigmoidectomia com colostomia terminal do cólon descendente e sepultamento do coto retal é o procedimento de Hartmann, indicado classicamente na perfuração diverticular com peritonite difusa. Controla a fonte, evita anastomose em campo contaminado e permite recuperação do paciente para posterior reanastomose eletiva quando for seguro. É a conduta mais aceita na urgência para esse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Sigmoidectomia com anastomose primária cólon–reto não é a escolha padrão na presença de peritonite difusa purulenta, porque a anastomose em tecido inflamado e em meio contaminado tem alto risco de deiscência e sepse. Só pode ser considerada em pacientes hemodinamicamente estáveis, com contaminação limitada e se for feita proteção por ostomia em centros experientes — situação não descrita pelo enunciado.

Resposta: Alternativa C