Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro clássico de perfuração de víscera oca: dor abdominal súbita e intensa, seguida de defesa generalizada e abdômen em tábua, isso tudo somado à percussão com ausência da macicez hepática (substituída por timpanismo) — sinal indireto de ar livre na cavidade peritoneal. A causa mais comum desse quadro é a perfuração de úlcera péptica anterior (duodenal ou gástrica), que libera conteúdo gástrico e ar para a cavidade e provoca peritonite química imediata, evoluindo rápido para peritonite bacteriana. O exame de imagem simples que ajuda a confirmar é a radiografia de tórax em ortostatismo (ar sob o diafragma) ou, quando possível, tomografia de abdome que vê ar livre e localiza o sítio. No manejo, o esquema é ressuscitação volêmica, analgesia, antibiótico de amplo espectro cobrindo flora intestinal e correção cirúrgica urgente (reparo primário/omento, laparo ou aberto), além de suporte hemodinâmico e monitorização. Fique ligado: outros diagnósticos abdominais agudos têm sinais e evolução diferentes — a combinação de início súbito + tábua + timpanismo é praticamente assinatura de perfuração de víscera oca, e na prática o diagnóstico mais provável é úlcera perfurada.

Alternativa A: INCORRETA. Colecistite aguda costuma causar dor em hipocôndrio direito, irradiação para ombro direito, febre e sinal de Murphy positivo. É um processo inflamatório mais localizado; raramente provoca peritonite generalizada de instalação súbita com abdômen em tábua. Além disso, a percussão não gera timpanismo substituindo a macicez hepática, porque não há ar livre na cavidade peritoneal.

Alternativa B: CORRETA. Úlcera perfurada é a explicação clássica para dor abdominal de início súbito, peritonite generalizada e abdômen em tábua. A ausência de macicez hepática ao exame físico decorre do ar livre subdiafragmático que deixa o abdome mais timpânico. Clínica, exame e achado de ar livre em radiografia/tomografia corroboram esse diagnóstico. O manejo é emergência: ressuscitação, antibióticos e reparo cirúrgico urgente (p. ex. patch de omento ou reparo definitivo conforme contexto).

Alternativa C: INCORRETA. Apendicite típica inicia com dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita e costuma evoluir ao longo de horas, com dor localizada que só tardiamente pode generalizar se houver perfuração e peritonite. Mesmo na perfuração, a evolução costuma ser mais subaguda do que o início súbito descrito, e a percussão com perda da macicez hepática por ar livre não é uma característica esperada na apendicite não perfurada.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda causa dor epigástrica intensa que irradia para as costas e geralmente provoca náuseas/vômitos e sinais sistêmicos; pode haver defesa difusa em casos graves, mas o quadro de instalação súbita com timpanismo por ar livre não é típico. Além disso, o achado laboratorial (amilase/lipase elevadas) e sinais radiológicos são distintos, e o abdômen em tábua logo de início é mais sugestivo de peritonite por perfuração do que de pancreatite.

Alternativa E: INCORRETA. Pielonefrite apresenta febre alta, calafrios, dor em região lombar/costo‑vertebral e sintomas urinários; não provoca abdômen em tábua nem timpanismo abdominal por ar livre. É um quadro predominantemente urinário/retroperitoneal, com apresentação clínica bem diferente daquela descrita.

Resposta: Alternativa B