Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão de icterícia obstrutiva associada ao sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável, indolor, com icterícia) e relacioná‑lo com a possibilidade de uma lesão distal ao ducto hepático comum, geralmente de origem neoplásica. Neoplasias da papila (ampuloma) costumam provocar obstrução biliar progressiva, perda de peso e anorexia por tempo mais prolongado, e têm a particularidade de poder sangrar para o lúmen duodenal — o que explica melena. Além disso, tumores da ampola podem ter evolução com obstrução intermitente: fragmentação ou sangramento podem aliviar momentaneamente a estase biliar, reduzindo a intensidade da icterícia. Já neoplasias de cabeça de pâncreas também causam icterícia indolor e Courvoisier, mas raramente cursam com sangramento digestivo alto de forma franca. Coledocolitíase tende a apresentar dor biliar e episódios de colangite; pancreatite crônica tem quadro doloroso e doença exócrina/endócrina crônica, não o padrão descrito. No fim das contas, a combinação de emagrecimento crônico, icterícia progressiva com vesícula palpável e melena com diminuição subsequente da icterícia aponta mais para neoplasia de papila (ampola) do que para as demais causas.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasia da cabeça do pâncreas é diagnóstico diferencial importante: provoca obstrução distal do colédoco e pode gerar sinal de Courvoisier com icterícia indolor e emagrecimento. No entanto, o sangramento digestivo (melena) não é característico dessa lesão; a presença de melena associada à redução da icterícia sugere uma lesão que comunica com o lúmen duodenal e pode sangrar/intermitir, o que favorece a papila.

Alternativa B: CORRETA. Neoplasia de papila (ampola de Vater) explica melhor o conjunto: obstrução biliar distal com vesícula palpável (Courvoisier), perda ponderal e anorexia por meses, e sangramento para o trato digestivo proximal (melena). A diminuição da icterícia após o episódio de melena é compatível com obstrução intermitente ou desobstrução parcial por necrose/fragmentação do tumor ou coágulos que se deslocam. É a explicação clínica mais coerente com todos os achados.

Alternativa C: INCORRETA. Coledocolitíase costuma provocar dor em cólica biliar, episódios de colangite (febre, calafrios), e a icterícia pode ser flutuante, mas não costuma causar perda de peso progressiva por meses nem sangramento digestivo alto como manifestação primária. Além disso, a vesícula geralmente não fica volumosa e indolor ao ponto de produzir classicamente o sinal de Courvoisier em pedras.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite crônica traz dor abdominal crônica episódica, esteatorreia, possível diabetes e alterações estruturais pancreáticas (calcificações), mas não é típica a apresentação com icterícia obstrutiva progressiva acompanhada de vesícula palpável e melena. O quadro descrito aponta mais para uma massa obstrutiva ampular/neoplásica.

Resposta: Alternativa B