Dica do autor: A tríade clínica aqui é clássica: icterícia indolor, fezes acólicas e urina escura, com vesícula palpável, aumentada e indolor. O pulo do gato é reconhecer o sinal de Courvoisier — vesícula palpável e indolor associada à icterícia obstrutiva — que aponta mais para uma obstrução extrínseca e progressiva da via biliar distal (compressão por massa), em vez de uma causa inflamatória ou litiásica aguda. Na prática clínica isso é típico de tumor na cabeça do pâncreas, que comprime o colédoco distal, levando ao acúmulo de bilirrubina conjugada (urina escura) e perda do pigmento estercobilina nas fezes (acolia). A evolução insidiosa explica a ausência de dor e a distensão indolor da vesícula; já causas como cálculos impactados ou colangite costumam apresentar dor e/ou sinais inflamatórios claros.

Alternativa A: INCORRETA. O tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar) causa obstrução na porção alta das vias biliares, com dilatação predominantemente intra-hepática. Pode provocar icterícia progressiva, mas raramente gera a vesícula palpável e indolor típica do sinal de Courvoisier, porque a obstrução proximal e alterações inflamatórias/fibróticas frequentemente impedem a distensão livre da vesícula. Além disso, o quadro costuma ser mais insidioso e com padrão de colestase distinto no exame de imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor do infundíbulo da vesícula pode apresentar massa à palpação no hipocôndrio direito e icterícia se houver invasão da via biliar, mas é menos frequente que cause a tríade típica descrita sem história prévia ou sinais locais. Tumor vesicular costuma estar associado a história de colelitíase e, quando determina icterícia, muitas vezes o motivo é invasão direta do colédoco ou metástase, um cenário menos clássico para a vesícula volumosa e indolor como no enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. Cálculo encravado no cístico normalmente causa colecistite aguda — quadro doloroso, com sinal de Murphy positivo, febre e sensibilidade álgica. Existe a síndrome de Mirizzi (cálculo no cístico comprimindo o conduto hepático comum) que pode provocar icterícia obstrutiva, mas o curso costuma ser doloroso e com história de dor biliar; não é típico ter uma vesícula aumentada e completamente indolor como no sinal de Courvoisier.

Alternativa D: CORRETA. Tumor da cabeça do pâncreas é a causa clássica do quadro apresentado. A massa no hilo distal/ cabeça do pâncreas provoca compressão extrínseca do colédoco distal, com obstrução progressiva das vias biliares. Isso gera icterícia indolor (obstrução crônica), fezes acólicas e urina escura por acúmulo de bilirrubina conjugada, além da vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier). É exatamente o diagnóstico mais provável diante desse conjunto de achados.

Alternativa E: INCORRETA. Colangite ascendente apresenta, em geral, dor abdominal, febre e icterícia (triade de Charcot). O paciente do enunciado não refere dor nem febre, e a vesícula indolor aponta para obstrução crônica por massa, não para processo infeccioso/inflamatório agudo. Portanto, colangite é pouco compatível com o quadro.

Resposta: Alternativa D