Dica do autor: Estamos diante de um pré-escolar que apresenta febre, prostração, vômitos e irritabilidade, achados que sempre devem levantar a suspeita de meningite, principalmente se o paciente apresentar sinais meníngeos, descrito nesse caso como a rigidez à flexão cervical (rigidez de nuca) que identifica dor e resistência à flexão passiva do pescoço.

Diante dessa suspeita, torna-se essencial a punção liquórica para análise quimiocitológica e etiológica (com pesquisa de gram, PCR, latex e cultura). Os achados liquóricos característicos de meningite bacteriana são: redução da glicorraquia, hiperproteinorraquia e aumento da celularidade com predomínio de neutrófilos. Além disso a coloração gram permite a identificação da bactéria mais provável.

Nesse caso, embora ainda não tenhamos o resultado do exame de líquor para bater o martelo na hipótese de meningite bacteriana, temos um dado clínico que permite ao candidato supor qual a bactéria implicada nesse caso. A presença de petéquias em membros inferiores SEMPRE deve levar você a pensar na hipótese de meningococcemia.

Vale lembrar que a doença invasiva pela Neisseria meningitis (meningococo) pode se manifestar em 50% dos casos como meningite e em 35 a 40% também como sepse, quadro que recebe o nome de meningococcemia e que se apresenta com exantama purpúrico rapidamente progressivo para choque séptico, sendo por isso denominado purpura fulminans.

Diante dessa situação de emergência devemos internar o paciente, monitorizar, ofertar oxigênio e garantir pelo menos 2 acessos venosos periféricos para que seja realizada expansão volêmica (em pacientes com hipoperfusão) e aplicação de antibiótico empírico, sendo uma boa opção o ceftriaxone endovenoso.

Alternativa A: INCORRETA. A meningite viral pode apresentar os mesmos sintomas de febre, irritabilidade e vômitos, mas não evolui com petéquias, achado bem característico do meningococo. O líquor nos casos de meningite viral mostra um aumento da celularidade, mas às custas de linfomononucleares, sem consumo de glicose e sem elevação das proteínas. Além disso, nesses casos a conduta deve ser internação com sintomáticos e hidratação, sem a necessidade de introdução de antibióticos ou de antivirais.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a hidratação endovenosa seja importante nos casos de sepse, a conduta proposta pela alternativa B não indica a coleta de líquor, essencial para o diagnóstico de meningite.

Alternativa C: CORRETA. A punção lombar e o início da antibioticoterapia empírica são essenciais nesse caso, além disso, a doença meningocócica é uma doença de notificação compulsória logo à suspeita clínica.

Alternativa D: INCORRETA. O quadro descrito não é sugestivo de infecção respiratória, já que o paciente não apresenta nem sintomas (como tosse, coriza) e nem sinais clínicos (como taquipneia, estertores ou sinais de desconforto respiratório) característicos. Lembre-se que consideramos taquipneia em crianças de 1 a 4 anos apenas se a frequência respiratória for maior ou igual a 40 irpm.

Resposta: Alternativa C.