Dica do autor: Na obstrução intestinal do lactente o que manda é a perda de volume intravascular por “sequestro” de líquidos nas alças distendidas e a má perfusão intestinal. Quando o vômito é tardio, não há perda aguda e volumosa de ácido gástrico que provoque alcalose; ao contrário, o líquido intestinal e as secreções pancreáticas e biliares ficam acumuladas no interior do intestino e perde-se efetivamente bicarbonato e sódio para o lúmen ou para o terceiro espaço. O resultado hemodinâmico é hipovolemia com perfusão tecidual prejudicada e acidose metabólica (lática + perda de bicarbonato). A hiponatremia aparece por redução do espaço intravascular e por retenção de água mediada por ADH; já o potássio total corporal cai por perdas entéricas e por ação da aldosterona estimulada pela hipovolemia, levando tipicamente a hipocalemia sérica. O pulo do gato é bater o olho no padrão clínico/radiológico: obstrução alta com vômitos profusos dá alcalose; obstrução com grande distensão e vômitos tardios tende a acidose com hiponatremia e hipocalemia.

Alternativa A: INCORRETA. Alcalose metabólica hipercalêmica e hipernatrêmica não faz sentido fisiológico neste quadro. Alcalose metabólica seria esperada em obstrução alta com perda intensa de ácido gástrico (vômitos precoces e volumosos). Além disso, hipernatremia e hipercalemia não são típicas: a hipovolemia por sequestro e perdas entéricas tende a provocar hiponatremia e perda total de potássio (hipocalemia), mesmo que, em alguns momentos agudos, alterações de H+ possam modificar a K sérica.

Alternativa B: INCORRETA. Acidose metabólica hipernatrêmica e hipercalêmica descreve alterações incompatíveis com o mecanismo dominante aqui. A acidose pode ocorrer, sim, mas a hipernatremia não é esperada — o mais comum é perda de sódio para o lúmen e retenção de água relativa com hiponatremia. A hipercalemia também não é típica: perdas digestivas e estímulo aldosterônico tendem a reduzir o potássio corporal e o K sérico fica muitas vezes baixo.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose metabólica hipernatrêmica e hipocalêmica mistura uma alteração correta (acidose e hipocalemia poderia ocorrer) com uma incorreta (hipernatremia). Novamente, o padrão de sequestro e de perda entérica leva à redução de sódio intravascular e, com ativação de mecanismos de conservação de água, tende à hiponatremia, não à hipernatremia.

Alternativa D: CORRETA. Acidose metabólica hiponatrêmica e hipocalêmica é o padrão esperado nesse cenário: grande distensão com parada de eliminação e vômitos tardios favorece sequestro de líquidos no lúmen, perda de bicarbonato e má perfusão tecidual (acidose metabólica), junto com perda efetiva de sódio e potássio e retenção de água mediada por ADH (hiponatremia e hipocalemia).

Alternativa E: INCORRETA. Alcalose metabólica hipocalêmica e hiponatrêmica é pouco provável: alcalose exige perda de ácido (vômitos precoces e volumosos). Embora a hipocalemia possa ocorrer em alcalose, a associação com hiponatremia e alcalose não é o quadro clássico da obstrução com distensão marcada e vômitos tardios descrita.

Resposta: Alternativa D