Dica do autor: Quando o tumor de mama apresenta alteração da pele — edema cutâneo, aspecto de "casca de laranja" ou linfedema da pele sobrejacente — estamos diante de doença localmente avançada (categoria T4). Nesses casos, o pulo do gato é entender que a prioridade é tratar a doença sistêmica e tentar reduzir o tumor antes de operar. A quimioterapia neoadjuvante busca três objetivos: controlar micrometástases que já podem existir, diminuir o volume tumoral para melhorar a chance de cirurgia curativa e avaliar a sensibilidade tumoral ao tratamento (resposta patológica completa tem valor prognóstico). Em pacientes jovens e/ou com sinais inflamatórios/linfedema cutâneo, a quimioterapia (com regime baseado em antraciclinas e taxanos) é a base inicial, e, após confirmação de HER2, acrescenta-se terapia alvo quando indicada. Terapia endócrina é mais lenta e indicada para tumores fortemente hormônio-dependentes em contextos selecionados; cirurgia conservadora só entra na conversa depois de downstaging; radioterapia é fundamental no controle locorregional, mas é tipicamente adjuvante ou paliativa, não a primeira linha isolada.

Alternativa A: CORRETA. A presença de linfedema cutâneo sobrejacente sugere comprometimento da pele (T4), caracterizando doença localmente avançada/inflamatória. Nessa situação, a abordagem inicial preferível é quimioterapia neoadjuvante: trata micrometástases precoces, possibilita downstaging e melhora a chance de cirurgia curativa subsequente. Além disso, permite testar resposta ao tratamento e, no caso de HER2 positivo, incorporar terapia alvo (ex.: trastuzumabe) ao regime sistêmico.

Alternativa B: INCORRETA. Hormonioterapia é indicada para tumores com forte expressão de receptores hormonais, especialmente em pacientes mais velhas ou com baixa carga tumoral, e pode ser usada como terapia neoadjuvante em situações selecionadas. Porém, em jovem de 38 anos com sinais de comprometimento cutâneo (doença mais agressiva), a resposta mais rápida e mais consistente vem da quimioterapia; a terapia endócrina isolada seria subótima como manejo inicial na maioria desses casos.

Alternativa C: INCORRETA. Radioterapia é ferramenta importante para controle locorregional, mas não é o tratamento inicial isolado para doença primária com linfedema cutâneo. Normalmente a radioterapia é usada no pós-operatório ou como recurso paliativo quando a cirurgia e/ou quimioterapia não são viáveis. Começar com radioterapia sem tratamento sistêmico não trata adequadamente o risco de doença à distância.

Alternativa D: INCORRETA. Quadrantectomia (cirurgia conservadora) só é opção quando é possível obter margens livres e não há grande comprometimento cutâneo. Com edema/linfedema da pele e tumor T4, a cirurgia conservadora geralmente não é indicada inicialmente. A estratégia atual é neoadjuvância para tentar tornar a cirurgia segura e eficaz; se houver resposta, discute-se a melhor cirurgia posteriormente.

Alternativa E: INCORRETA. Mastectomia é frequentemente necessária em tumores T4, mas o manejo padrão é iniciar por terapia sistêmica (quimioterapia) para controlar local e sistêmico e, então, proceder à cirurgia (que pode ser mastectomia) se houver resposta. Exceções existem (tumor fungante, complicações que exijam controle cirúrgico imediato), mas na maioria dos casos a primeira etapa é quimioterapia neoadjuvante.

Resposta: Alternativa A