Dica do autor: A imagem de cicatriz radial (radial scar/complex sclerosing lesion) é um achado que pode simular carcinoma na mamografia — frequentemente aparece como área espiculada sem massa palpável. É uma lesão com arquitetura complexa e pode coexistir ou mascarar neoplasia. Numa classificação BI-RADS IV, temos suspeita suficiente para buscar diagnóstico histológico definitivo. O pulo do gato aqui é entender que o exame citológico (punção aspirativa) não dá informação arquitetural e tem alta chance de falso-negativo em lesões com distorção; a biópsia por agulha grossa (core) ou mamotomia pode ser útil, mas em lesões espiculadas e em radial scar há risco real de amostragem insuficiente e de subestimar carcinoma associado. Quando a lesão não é palpável, é obrigatório marcar/localizar radiograficamente antes da excisão (agulhamento/hook-wire ou técnica radioguiada) para garantir remoção completa e permitir avaliação histológica adequada da arquitetura e das margens. Assim, a conduta mais segura para uma área espiculada de 1,5 cm com BI-RADS IV é a biópsia excisional com marcação prévia, para excluir carcinoma invasivo ou in situ e evitar subdiagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Punção aspirativa com agulha fina (PAAF) não é adequada aqui. A PAAF coleta apenas células e não preserva arquitetura tecidual — crítica em lesões com distorção arquitetural como cicatriz radial. Além disso, PAAF tem sensibilidade limitada para detecção de carcinoma invasivo e não distingue carcinoma in situ de alterações benignas; há risco elevado de falso-negativos e, portanto, não pode ser a única manobra diagnóstica em um BI-RADS IV espiculado.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia percutânea com agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia é uma opção frequentemente usada para lesões mamográficas, porém em casos de cicatriz radial ou lesão espiculada existe risco de amostragem insuficiente e de subestimação histológica (upgrade para carcinoma na peça cirúrgica). Em outras palavras, um core negativo ou com lesão benigna não afasta completamente carcinoma associado. Por isso, muitos especialistas recomendam excisão cirúrgica definitiva nessas situações, especialmente quando a imagem é altamente suspeita e a lesão tem comportamento ou tamanho que justificam remoção.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia percutânea por mamotomia (vacuum-assisted) remove mais tecido e, em algumas circunstâncias, pode excidir completamente pequenas lesões mamográficas e reduzir a necessidade de cirurgia. Contudo, para uma área espiculada de 1,5 cm classificada como BI-RADS IV, o risco de haver foco carcinomatoso e a importância de avaliar a peça cirúrgica com margens fazem da excisão cirúrgica a escolha mais segura. A mamotomia pode ser considerada em centros experientes e para lesões claramente circunscritas e menores, mas não é a opção preferencial quando a imagem é altamente suspeita de malignidade.

Alternativa D: INCORRETA. (Aqui esta opção corresponde à segunda alternativa de excisional? — manter análise.) A simples menção de "biópsia excisional" sem marcar a lesão previamente não contempla o problema clássico das lesões não palpáveis: sem marcação radiológica (agulhamento/hook-wire) o cirurgião pode não localizar a área espiculada corretamente, levando à remoção incompleta ou a retirada de tecido não representativo. Portanto, a excisão deve ser precedida de localização adequada quando a lesão não é palpável.

Alternativa E: CORRETA. Biópsia excisional precedida por agulhamento (localização pré-operatória) é a conduta mais apropriada para uma lesão espiculada de 1,5 cm classificada como BI-RADS IV. A marcação garante que a área radiográfica suspeita seja removida completamente; a excisão permite avaliação histológica da arquitetura, das margens e da presença de carcinoma associado, evitando o subdiagnóstico que pode ocorrer com amostragem percutânea. No fim das contas, em lesões espiculadas e com alta suspeita, excisão cirúrgica com localização prévia é o caminho seguro.

Resposta: Alternativa E