Dica do autor: O quadro descrito é clássico de pneumotórax hipertensivo: instalação súbita de dispneia e dor pleurítica, cianose, história de doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema) e esforço desencadeante, além do exame radiológico mostrando hipertransparência do hemitórax direito com desvio contralateral do traqueia/mediastino. No pneumotórax hipertensivo há aumento progressivo da pressão intrapleural em cada ciclo respiratório, comprimindo o parênquima e o retorno venoso ao coração, levando rapidamente à falência ventilatória e circulatória. O princípio salvador é a descompressão imediata da cavidade pleural para restabelecer o retorno venoso e a troca gasosa; não se trata de investigação diagnóstica eletiva nem de procedimentos que possam atrasar a liberação do ar. A manobra inicial mais rápida e de resgate é a descompressão com agulha (ou cateter de grosso calibre) no espaço intercostal alto (2º–3º espaço, linha hemiclavicular) ou, conforme contexto e treinamento, toracostomia com dedo/toracostomia ou colocação imediata de dreno de tórax como ato definitivo. Importante: em pacientes com enfisema e parede torácica espessada usar cateter mais comprido; a descompressão deve ser seguida o mais rápido possível pela drenagem pleural definitiva (dreno torácico), além de suporte ventilatório e hemodinâmico conforme necessário.

Alternativa A: INCORRETA. Entubação orotraqueal sem antes descomprimir pode agravar muito o quadro. A ventilação com pressão positiva aumenta a pressão intrapleural e pode transformar um pneumotórax simples em hipertensivo ou piorar o já existente, precipitando colapso cardiovascular. Sedar e entubar pode ser necessário depois de estabilizar, mas não é a primeira conduta de resgate.

Alternativa B: INCORRETA. Levar ao centro cirúrgico para drenagem torácica é uma conduta inadequada como primeira atitude, porque demora e não resolve imediatamente a pressão intrapleural elevada. A toracostomia/drainagem é o tratamento definitivo e deve ser feita o quanto antes, mas antes ou simultaneamente deve-se realizar descompressão imediata (agulha) se houver instabilidade ou suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo.

Alternativa C: CORRETA. Inserir agulha de grosso calibre na linha hemiclavicular no 2º ou 3º intercostal direito é a medida de resgate imediata para pneumotórax hipertensivo: rápida liberação de ar, alívio da pressão intratorácica e melhora do retorno venoso. Deve-se usar um cateter de grosso calibre (por exemplo 14G ou cateter mais longo se a parede torácica for espessa), perfurar perpendicularmente ao tórax até saída de ar, e em seguida programar drenagem pleural definitiva com tubo torácico.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar tomografia para descartar dissecção de aorta é perda de tempo em um paciente com sinais claros de pneumotórax hipertensivo e instabilidade. Tomografia é exame diagnóstico detalhado, porém contraindicada enquanto o paciente não estiver estabilizado; no caso de emergência torácica com desvio mediastinal e hiperinflatação unilateral, a prioridade é a descompressão imediata.

Resposta: Alternativa C