Dica do autor: O cenário é clássico de fibrilação atrial com resposta ventricular rápida: ritmo “irregularmente irregular”, QRS fino e frequência ventricular elevada. O primeiro passo quando o paciente está hemodinamicamente estável (PA preservada, sem sinais de baixo débito, sem isquemia ou insuficiência aguda) é controlar a frequência ventricular — isso melhora sintomas e evita deterioração hemodinâmica. Beta-bloqueadores (ex.: metoprolol) e bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos são as opções de primeira linha para controle agudo da frequência. Digoxina tem ação mais lenta e é menos eficaz em situações de alta descarga simpática; além disso, sua depuração depende dos rins, o que a torna arriscada em insuficiência renal. A cardioversão elétrica é indicada quando o paciente está instável ou quando se pretende restauração imediata do ritmo, mas exige atenção ao tempo de evolução do quadro (>48h) e anticoagulação adequada. Falando em anticoagulação, fibrilação atrial com mais de 48 horas de duração exige anticoagulação para reduzir risco de tromboembolismo, porém a escolha e dosagem do agente devem considerar função renal — anticoagulantes de baixo peso molecular têm acúmulo na insuficiência renal e precisam de ajuste ou substituição por heparina não fracionada.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina IV não é a melhor opção inicial aqui. Ela atua mais lentamente para controle da frequência e é menos eficiente em estados com alta atividade simpática. Além disso, este paciente tem creatinina elevada (2,7 mg/dL), o que aumenta o risco de toxicidade por acúmulo do fármaco — ou seja, no fim das contas você perde eficácia e ganha risco. Digoxina pode ter papel combinado em pacientes com insuficiência cardíaca ou como terapia complementar, mas não é a escolha de primeira linha para controle agudo da FC em paciente estável e taquicárdico.

Alternativa B: INCORRETA. Anticoagulação é importante e deve ser considerada, já que o episódio aparenta ter duração >48 horas, mas a heparina de baixo peso molecular não é a melhor “opção neste momento” por dois motivos: 1) a medida imediata mais importante é controlar a frequência; 2) a função renal comprometida (creatinina 2,7 mg/dL) aumenta o acúmulo de HBPM e exige ajuste ou preferência por heparina não fracionada. Logo, embora o paciente precise de avaliação e início de anticoagulação conforme risco tromboembólico, a escolha de HBPM sem ajuste não é a melhor resposta no contexto apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata é reservada para pacientes instáveis (hipotensão franca, isquemia miocárdica, edema agudo de pulmão, choque). Nosso paciente está estável (PA 115/80, consciente e orientado). Além disso, com duração do quadro em torno de uma semana, há risco aumentado de tromboembolismo se a cardioversão for feita sem anticoagulação prévia ou sem excluir trombo atrial por ecotransesofágico. Ou seja: não é a hora de chutar o choque — primeiro controla a frequência e organiza anticoagulação se a intenção for restaurar o ritmo.

Alternativa D: CORRETA. Metoprolol (beta-bloqueador) é a opção mais adequada neste momento para controle agudo da frequência ventricular em fibrilação atrial com resposta rápida em paciente hemodinamicamente estável. Age rápido quando usado EV (pequenos bolus titulados) e é eficaz para reduzir a FC, melhorando sintomas. Além disso, não depende de depuração renal como a digoxina e costuma ser bem tolerado, desde que não haja contraindicação (asma grave, bradicardia, choque cardiogênico). Lembre-se de que, paralelamente, deve-se avaliar necessidade de anticoagulação e a estratégia a seguir (controle de ritmo vs manutenção de ritmo) considerando a duração do episódio e a função renal.

Alternativa E: INCORRETA. Amiodarona pode ser usada para controle de ritmo e também tem efeito sobre a frequência; é uma opção quando beta-bloqueadores e bloqueadores de cálcio são contraindicados ou em presença de disfunção ventricular, e tem a vantagem de não depender da depuração renal. Porém, não é a primeira escolha para controle agudo de frequência em paciente estável sem indicação clara para manutenção do ritmo. Além disso, amiodarona traz uma série de efeitos colaterais a longo prazo e sua utilização imediata sem indicação precisa não é o pulo do gato aqui.

Resposta: Alternativa D