Dica do autor: Na síndrome nefrótica pediátrica, o problema central não é só a perda maciça de proteínas na urina, mas suas consequências sistêmicas: hipoalbuminemia, edema e um estado de imunodepressão funcional. O pulo do gato está em entender que a perda de imunoglobulinas e do complemento na urina, aliada ao acúmulo de líquido livre (ascite), cria o ambiente perfeito para infecções bacterianas espontâneas da cavidade peritoneal. Essas infecções podem evoluir rápido para sepse e choque, sendo a principal causa aguda de morte nesse grupo. Bater o olho num paciente nefrótico com dor abdominal, febre e piora do quadro geral e já pensar em peritonite bacteriana é essencial: a confirmação é feita por paracentese com contagem de polimorfonucleares no líquido (>250 células/mm3) e hemoculturas; o tratamento imediato e empírico com cobertura para pneumococo e gram-negativos (antibiótico endovenoso adequado) faz a diferença entre vida e óbito.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão pode ocorrer em alguns casos de doença glomerular e em formas secundárias da síndrome nefrótica, mas não é a complicação mais temida que leva ao óbito agudamente. A hipertensão pode agravar lesão renal a longo prazo e predispor a eventos cardiovasculares, mas, na prática pediátrica aguda, não costuma ser a causa imediata de morte como uma infecção intra-abdominal grave.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência renal aguda (IRA) pode ocorrer, especialmente em situações de hipovolemia, uso de AINES, rabdomiólise ou trombose venosa renal, mas na síndrome nefrótica infantil primária a forma mais comum é a doença de lesões mínimas, que geralmente preserva a função renal. A IRA é uma complicação séria, porém menos frequente e menos imediatamente letal que a peritonite bacteriana não tratada.

Alternativa C: INCORRETA. Hiperlipidemia é achado característico da síndrome nefrótica e tem importância no risco cardiovascular a longo prazo, mas não é causa de morte aguda na infância. É uma consequência metabólica que exige acompanhamento e, às vezes, tratamento, mas não se compara ao risco imediato imposto por infecções invasivas.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva pode surgir em casos de sobrecarga volumétrica ou cardiomiopatia associada, mas é uma complicação incomum e tipicamente secundária a um processo prolongado. Novamente, na emergência pediátrica do nefrótico, a peritonite bacteriana é mais frequente e com maior potencial letal imediato.

Alternativa E: CORRETA. Peritonite bacteriana espontânea é a complicação mais temida em crianças nefróticas. A perda de fatores de defesa (IgG e complemento), a presença de ascite e translocação bacteriana favorecem infecções por pneumococo, E. coli e outros. Clinicamente aparece com febre, dor abdominal, refluxo alimentar, vômitos e deterioração do estado geral; o diagnóstico é por paracentese (PMN >250/mm3, cultura) e o tratamento imediato com antibiótico endovenoso de amplo espectro reduz mortalidade. Portanto, é a resposta correta.

Resposta: Alternativa E