Dica do autor: Quando você encara um quadro de ascite, o pulo do gato é calcular o gradiente albumina sérica-albúmina do ascítico (SAAG) e olhar a proteína total do líquido. SAAG ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal — ou seja, a ascite é por mecanismo pressórico (cirrose, insuficiência cardíaca direita, obstrução venosa hepática). Agora, preste atenção: ascites por insuficiência cardíaca/congestiva costuma ter proteína total elevada (>2,5–3,0 g/dL) porque a permeabilidade vascular e a pressão venosa central são altas; já a ascite típica de cirrose tem proteína baixa. No exame físico deste paciente tem turgência jugular evidente, bulhas abafadas, edema e cardiomegalia na radiografia — tudo apontando para falha cardíaca direita ou doença pericárdica constritiva como causa da congestão hepática. A ultrassonografia mostrou veias hepática e porta pérvias, o que afasta, à primeira vista, uma trombose das veias hepáticas (Budd–Chiari). Diante desse conjunto (SAAG alto + proteína ascítica alta + sinais de congestão sistêmica), o passo seguinte mais sensato e menos invasivo é fazer ecocardiografia transtorácica para avaliar fração de ejeção, função do ventrículo direito, presença de derrame pericárdico e sinais de constrição (interdependência ventricular, septo paradoxal, dilatação da veia cava inferior sem colabamento). É o exame que vai bater o martelo entre insuficiência cardíaca direita ativa vs outras causas e evitar procedimentos invasivos desnecessários.

Alternativa A: INCORRETA. Venografia hepática (ou angiografia para avaliar fluxo nas veias hepáticas) é indicada quando há forte suspeita de Budd–Chiari ou para planejamento intervencionista em obstrução venosa hepática. Nesse caso, o Doppler já demonstrou veia hepática pérvia e a apresentação clínica/evidências laboratoriais favorecem etiologia cardíaca — então fazer venografia neste momento seria um passo invasivo e desnecessário antes de avaliar o coração. Primeiro, bate o olho: sinais de insuficiência cardíaca; primeiro faz ecocardiograma.

Alternativa B: CORRETA. Ecocardiografia transtorácica é o exame não invasivo de escolha para investigar causas cardíacas de ascite com alto conteúdo de proteínas e SAAG elevado. Ela detecta disfunção sistólica ou diastólica, dilatação das câmaras direitas, hipertensão pulmonar, derrame pericárdico e sinais de pericardite constritiva — achados que explicariam a turgência jugular, edema e ascite. É o exame direcionador: se positivo, o manejo é cardiológico (diuréticos, avaliação de causa de insuficiência) e, se inconclusivo, aí sim pensar em imagens mais específicas.

Alternativa C: INCORRETA. Biópsia hepática é invasiva e indicada quando há dúvida diagnóstica sobre doença hepática intrínseca (ex.: confirmar fibrose, hepatite ativa, doenças infiltrativas) e quando o resultado altera conduta. Aqui, os exames clínicos e o perfil do líquido ascítico apontam para congestão cardíaca; os parâmetros laboratoriais hepáticos são relativamente preservados (albumina e INR quase normais). Fazer biópsia antes de avaliar o coração seria precipitado.

Alternativa D: INCORRETA. Laparoscopia diagnóstica ou cirurgia exploradora não tem indicação inicial em ascite de provável origem cardíaca. É um procedimento invasivo, com risco e que não responde à questão central: qual é a causa da hipertensão venosa sistêmica? Priorize exames cardiovasculares; proceda com invasivos apenas se houver indicação clara (por exemplo, investigação de carcinomatose peritoneal quando há suspeita neoplásica não elucidada).

Resposta: Alternativa B