Dica do autor: Miomas uterinos (leiomiomas) são tumores benignos muito comuns em mulheres em idade reprodutiva. O manejo deve considerar sintomas, localização (submucoso, intramural, subseroso), tamanho, desejo reprodutivo e eficácia/risco das técnicas. Quando o sintoma principal é sangramento excessivo e há impacto anatômico sobre a cavidade (mesmo que discreto), a abordagem que preserva o útero e remove o(s) mioma(s) é a preferida em paciente jovem que ainda pode desejar gestação futura. Histerectomia é definitiva, porém desnecessária em paciente de 27 anos que tem história obstétrica e provavelmente quer preservar fertilidade. Histeroscopia é excelente para miomas submucosos que prolapsam na cavidade ou têm componente intracavitário, tipicamente menores e com porção submucosa predominante. Miomectomia por via abdominal (laparotomia) é indicada quando há mioma intramural de tamanho significativo (>5 cm) ou múltiplos miomas que não são acessíveis por histeroscopia; a via laparoscópica pode ser opção em centros experientes, mas a via aberta ainda é escolha clássica para miomas volumosos, localização intramural profundo ou quando se espera dificuldade técnica. Técnicas ablativas (miólise, embolização, etc.) podem reduzir sintomas, mas têm limitações em mulheres que desejam engravidar e apresentam miomas com componente intramural que distorce cavidade; além disso, não permitem exame histológico do tumor. No fim das contas, o pulo do gato é casar tipo/posição/tamanho do mioma com objetivo terapêutico — preservar útero e corrigir causa do sangramento — e por isso a miomectomia por via abdominal é a conduta mais adequada neste caso.

Alternativa A: INCORRETA. Miólise (técnicas de energia, ablação por radiofrequência, ou outras formas de necrose térmica) ou embolização podem ser opções para controle de sangramento em pacientes que não desejam conservar fertilidade ou que não são candidatos a cirurgia. Contudo, em mulher jovem com desejo reprodutivo provável, e com mioma intramural de 6 cm que causa abaulamento endometrial, miólise não é a melhor escolha: reduz o tecido mas pode comprometer a integridade miometrial, a vascularização e a fertilidade, e não permite análise histológica. Logo, para paciente deste perfil, a técnica ablativa não é indicada como primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. Histerectomia por via vaginal é uma cirurgia radical que retira o útero e só se justifica em pacientes que não desejam mais gravidez e quando a via vaginal é tecnicamente possível (uterus não muito volumoso, mobilidade adequada). Aqui a paciente tem 27 anos e, além disso, há possibilidade de tratamento conservador eficaz. Portanto, histerectomia é exagerada e inadequada para a situação — além de remover a possibilidade de gestação futureira.

Alternativa C: INCORRETA. Miomectomia histeroscópica é a abordagem de escolha para miomas submucosos que ocupam a cavidade uterina ou têm componente intracavitário claro; é pouco invasiva e resolve sangramento. No entanto, mioma intramural de 6 cm com apenas leve abaulamento do endométrio não é necessariamente um candidato à ressecção histeroscópica — a parte intramural é dominante e a via transcervical não alcança a porção profunda. Além disso, miomas maiores (>3–4 cm) e intramurais têm risco de ressecção incompleta e complicações. Assim, histeroscopia não é adequada nesse caso.

Alternativa D: CORRETA. Miomectomia por laparotomia é a conduta mais indicada aqui: paciente jovem com sangramento e cólica, mioma intramural de 6 cm (volume significativo) e outro subseroso de 4 cm. A abordagem abdominal permite exposição adequada, retirada completa dos nódulos e reconstrução uterina cuidadosa para preservar fertilidade e reduzir risco de ruptura uterina em gestações futuras. Em centros com expertise, miomectomia videolaparoscópica pode ser alternativa para miomas similares, mas a prova costuma apontar a via abdominal como a opção clássica para mioma intramural relativamente grande. Além disso, a miomectomia possibilita exame anatomo-patológico do tecido e melhor controle dos sintomas.

Resposta: Alternativa D