Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com etiologia isquêmica, o principal objetivo é otimizar o bloqueio neuro-hormonal, porque é isso que reduz mortalidade e hospitalizações. O pulo do gato é atingir as doses alvo das drogas comprovadas (inibidor de ECA/ARA-II/ARNI, betabloqueador e antagonista da aldosterona), sempre respeitando sinais de intolerância: hipotensão sintomática, bradicardia grave, aumento importante da creatinina ou hipercalemia. Captopril é um inibidor de ECA de ação curta; a dose apresentada (25 mg 12/12h = 50 mg/dia) costuma estar abaixo da dose alvo usada nos estudos, então, se o paciente tolera pressão arterial e função renal estável, o próximo passo costuma ser aumentar a dose do IECA. Já o carvedilol em 25 mg 12/12h (50 mg/dia) geralmente corresponde ao alvo terapêutico para muitos pacientes; reduzir a dose sem razão clínica só piora prognóstico. Cuidado com verapamil e diltiazem: são bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos, têm efeito inotrópico negativo e não entram no rol de terapias para IC com fração de ejeção reduzida — além de interagir com betabloqueador. Ressincronização só é indicada quando há dissincronia ventricular demonstrada (QRS largo, critérios eletrocardiográficos) e o paciente permanece sintomático apesar de terapia otimizada. Com creatinina em 1,8 mg/dL, fique ligado: uma elevação leve a moderada da creatinina é compatível com uso contínuo de IECA se estiver estável, mas requer monitorização de potássio e função renal; suspensão é indicada se aumento >30% do baseline ou valores absolutos preocupantes ou hipercalemia significativa.

Alternativa A: INCORRETA. Associar verapamil é uma escolha equivocada. Verapamil é um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico com efeito inotrópico negativo e que pode causar bradicardia e bloqueio AV, especialmente em associação com betabloqueador (aqui o paciente usa carvedilol). Em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, esses fármacos são contraindicados salvo situações muito específicas; portanto, não se associa verapamil.

Alternativa B: INCORRETA. Diminuir o carvedilol só se houver indicação clara (hipotensão clínica, bradicardia sintomática, intolerância). Pelo enunciado a PA é 110/60, o que não configura hipotensão franca, e a dose de carvedilol (25 mg 12/12h = 50 mg/dia) costuma ser a dose-alvo para muitos pacientes com IC. Reduzir o betabloqueador sem motivo aumentaria risco de pior desfecho e não é a conduta correta para um paciente ainda sintomático.

Alternativa C: CORRETA. Aumentar o captopril é a conduta adequada: o paciente está em classe funcional III e parece não estar em terapia completamente otimizada em relação ao IECA (dose subalvo). Otimizar IECA, quando tolerado, melhora sintomas e prognóstico. Atenção: antes e durante uptitração, monitorar PA, creatinina e potássio — aumentos modestos da creatinina (até ~30% do baseline) costumam ser aceitáveis, mas aumento maior ou potássio elevado exigem reavaliação. Aqui, creatinina de 1,8 mg/dL não contraindica automaticamente aumento, desde que seja estável e sem hipercalemia, e a pressão sistólica de 110 mmHg permite tentativa cautelosa de subir a dose com monitorização.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar diretamente para ressincronização não é a primeira medida. Ressincronização (CRT) tem indicação bem definida: fração de ejeção ≤35%, classe funcional II–IV apesar de terapia otimizada e presença de dissincronia ventricular (QRS largo, especialmente BRCd/LBBB com duração ≥130–150 ms conforme critérios). Como não há informação sobre o ECG/QRS nem sobre otimização prévia completa, não se encaminha para CRT neste momento.

Resposta: Alternativa C