Dica do autor: Na pancreatite aguda a indicação de cirurgia não se baseia apenas em imagens ou no tamanho da necrose, e sim na presença de necrose infectada ou de complicações que não respondem ao tratamento conservador. O pulo do gato é entender que o manejo é geralmente conservador e que, quando há necrose infectada com sepse ou falência orgânica persistente, a intervenção é indicada — preferencialmente depois de esperar cerca de 3–4 semanas para que a necrose se organize, o que facilita a drenagem/necrosectomia e reduz morbidade. Hoje se segue a estratégia "step-up": drenagem percutânea ou endoscópica inicial, e só então necrosectomia se não houver melhora. Antibiótico empírico só quando há forte suspeita de infecção; cultura e imagens com ar intralesional ajudam no diagnóstico. Enteral é a nutrição de escolha; nutrição parenteral total (NPT) aumenta risco de complicações infecciosas e é reservada quando enteral inviável.

Alternativa A: INCORRETA. Dor abdominal em barra, vômitos e icterícia com evolução de 3 dias sugerem pancreatite aguda possivelmente por cálculo biliar com colestase/obstrução das vias biliares. Nessa situação o manejo inicial é clínico (hidratação, analgesia, suporte) e, se houver coledocolitíase sintomática ou icterícia persistente, a conduta é desobstrução endoscópica (CPRE) e colecistectomia eletiva quando o caso estiver estabilizado. Não é indicação de cirurgia pancreática agressiva nem de necrosectomia; intervenções pancreáticas são reservadas para necrose infectada ou complicações locais graves.

Alternativa B: CORRETA. Mulher com necrose pancreática internada em NPT há 30 dias e febre há quatro dias caracteriza o quadro clássico em que se deve suspeitar de necrose infectada — tempo >3–4 semanas, quadro prolongado e febre persistente/recorrente. Nessa situação, se houver sinais sistêmicos de infecção ou deterioração clínica, a indicação de intervenção (drenagem percutânea/endoscópica inicialmente e necrosectomia se necessário) é a melhor opção. O fato de já estar há 30 dias favorece a paredeção da necrose, permitindo procedimentos mais seguros; portanto é a melhor indicação entre as opções dadas.

Alternativa C: INCORRETA. A percentagem de necrose (ex.: 60%) por si só não determina indicação cirúrgica. Uma necrose extensa aumenta o risco de complicações e mortalidade, mas se for estéril e o paciente estiver hemodinamicamente estável, o manejo é conservador. Intervém-se quando há infecção documentada/suspeita clínica com deterioração. Ou seja: extensão >50% preocupa, mas não é indicação isolada para operar.

Alternativa D: INCORRETA. Coleção retrogástrica de 6 cm em paciente com história de 3 semanas provavelmente representa uma coleção peripancreática aguda ou colecção em evolução, não necessariamente uma pseudocisto ou falseado walled‑off. O tamanho isolado (6 cm) não obriga intervenção se assintomática e estéril. Se houver sinais de infecção, compressão sintomática ou persistência, pode-se drenar, preferencialmente por via percutânea ou endoscópica; cirurgia aberta é a última opção. Além disso, idealmente aguarda‑se a formação de cápsula (>4 semanas) para drenagem endoscópica transmural segura.

Resposta: Alternativa B