Dica do autor: Hematoquezia em paciente idoso sempre acende um sinal amarelo: principal preocupação é lesão colônica, sobretudo neoplasia. O pulo do gato é lembrar que quando há sangue vermelho vivo nas fezes, mesmo sem alteração do hábito intestinal, o exame que permite visualização direta, biópsia e terapêutica imediata (quando necessário) é a colonoscopia. A retossigmoidoscopia é útil e rápida para avaliação do reto e sigmoide — e pode identificar causas distais — mas não substitui a colonoscopia em pacientes >50 anos ou com sangramento persistente, porque lesões proximais também são comuns. Exames como marcadores tumorais, sangue oculto em fezes ou imagem por tomografia têm papéis complementares ou em situações específicas, porém não são a primeira escolha para investigação inicial de hematoquezia contínua em idoso. Em resumo: colonoscopia é o padrão-ouro; retossigmoidoscopia pode ser um exame adjunto inicial pendente da colonoscopia completa.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia abdominal pode ajudar em alguns cenários (complicações, sangramento maciço quando colonoscopia não é factível, ou para pesquisar massa abdominal), mas não é o exame de primeira linha para hematoquezia crônica. A dosagem do SEA (marcador tumoral) não tem sensibilidade/especificidade suficientes para diagnosticar causas de sangramento intestinal e não substitui a avaliação endoscópica. Ou seja, essa combinação não resolve o que realmente importa: visualizar e biopsiar a mucosa colônica.

Alternativa B: INCORRETA. Dosar marcador tumoral e fazer teste de sangue oculto nas fezes não é o caminho adequado diante de hematoquezia franca. O sangramento evidente torna o teste de sangue oculto desnecessário (e pode até dar resultado positivo por óbvio). Marcadores tumorais não são rastreamento de primeira linha e não valem por uma colonoscopia, que é diagnóstica e terapêutica. Em resumo: perda de tempo e risco de atrasar o diagnóstico definitivo.

Alternativa C: CORRETA. Retossigmoidoscopia + colonoscopia é a melhor resposta. A colonoscopia permite avaliação completa do cólon, detecção de pólipos, câncer, divertículos, angiodisplasias e colites, além de possibilitar biópsia e tratamento endoscópico imediato. A retossigmoidoscopia avalia rapidamente o reto/sigmoide e pode identificar causas distais, mas em paciente de 65 anos com hematoquezia de 3 meses a conduta apropriada é a colonoscopia completa; a retossigmoidoscopia é aceitável como exame complementar ou inicial em situações específicas, mas não dispensa a colonoscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Ultrassom intra-retal é um exame de imagem utilizado principalmente no estadiamento local do câncer retal (avaliar profundidade e invasão de parede), e não para investigação inicial de hematoquezia. Juntá-lo à dosagem de marcador tumoral também não responde à necessidade de diagnóstico etiológico imediato. Portanto, essa combinação é inadequada como investigação inicial.

Resposta: Alternativa C