Dica do autor: Hemorragia digestiva alta maciça em paciente alcoólatra costuma ser variceal até prova em contrário. O pulo do gato é reconhecer os sinais de hipertensão portal (antecedente de etilismo, esplenomegalia, hematêmese maciça, sinais de choque) e agir com rapidez e método: primeiro a regra básica — ABC (vias aéreas, ventilação e circulação). Proteção das vias aéreas (intubação) se houver risco de aspiração ou sangramento volumoso; dois acessos venosos calibrosos e reposição volêmica inicial com cristaloides para restabelecer perfusão; avaliação para transfusão de hemácias com estratégia restritiva (alvo 7–8 g/dL na maioria dos pacientes, individualizando nos com doença cardiovascular), uso precoce de drogas vasoativas (terlipressina, octreotride) quando se suspeita de sangramento por varizes, e antibioticoprofilaxia sistêmica para reduzir risco de infecção e recidiva. A endoscopia digestiva alta é diagnóstica e terapêutica e deve ser realizada após estabilização inicial, preferencialmente nas primeiras 12 horas, admitindo‑se janela entre 2 e 24 horas conforme risco e logística. Se o sangramento não for controlado endoscopicamente, pensar em balão de tamponamento temporário, TIPS ou controle radiológico.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrite erosiva pode causar hematêmese, mas costuma produzir sangramentos menos volumosos que não explicam necessariamente choque profundo com esplenomegalia e história de etilismo crônico. Além disso, iniciar por endoscopia sem estabilizar o paciente é erro — a prioridade é reanimação hemodinâmica e suporte das vias aéreas. A endoscopia vem depois da estabilização, para diagnóstico e tratamento local.

Alternativa B: INCORRETA. Atribuir o quadro à esofagite e recomendar transfusão imediata com sangue total e plasma fresco para manter Hb acima de 11 g/dL é equivocado. Sangue total quase não é usado rotineiramente; a transfusão de concentrado de hemácias é indicada conforme quadro hemodinâmico e meta geralmente mais restritiva (Hb alvo 7–8 g/dL na maioria dos casos). Plasma fresco congelado é reservado para correção de coagulopatia clinicamente relevante, não como rotina. Esforçar uma meta de Hb >11 g/dL não tem respaldo e pode aumentar o risco de re‑sangramento nas hemorragias varicosas.

Alternativa C: CORRETA. Este é o raciocínio adequado: o conjunto clínico (alcoolismo crônico, esplenomegalia, hematêmese maciça e choque) aponta para hipertensão portal com sangramento varicoso. Manejo inicial inclui reposição volêmica — começando por cristaloides para restaurar perfusão e depois transfusão de hemácias conforme necessidade e metas apropriadas — proteção das vias aéreas quando indicado, início precoce de drogas vasoativas e antibioticoprofilaxia, e realização de endoscopia digestiva alta em janela apropriada (idealmente <12 horas, aceitável entre 2 e 24 horas após estabilização) para diagnóstico e tratamento endoscópico (ligadura elástica, escleroterapia se necessário).

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome de Mallory‑Weiss causa lacerações mucosas de curta extensão pós‑vômitos intensos e pode sangrar de forma importante, mas é menos compatível com esplenomegalia e quadro de hipertensão portal sugerido aqui. Além disso, afirmar que a endoscopia é contraindicada e que deve-se usar coloide imediatamente está errado: a endoscopia é frequentemente necessária e indicada para diagnóstico e tratamento (injetáveis, clips, cauterização), e coloides não têm indicação preferencial imediata sobre cristaloides na reanimação inicial.

Resposta: Alternativa C