Dica do autor: Lesão contusa da cauda pancreática com drenagem peritoneal rica em amilase descreve basicamente uma fístula pancreática pós-traumática. O que importa na prática é identificar se há lesão do ducto principal e classificar o débito da fístula (baixo vs alto). Fístulas com drenagem alta (>200–300 ml/dia) e amilase muito elevada são evacuadas por secreção pancreática ativa e aumentam risco de complicações (infecção, desnutrição, perda eletrolítica). O pulo do gato é entender que, na maioria dos casos, a primeira linha é tratamento conservador: suspensão de alimentação oral (jejum), suporte nutricional adequado (frequentemente nutrição parenteral quando a via enteral exacerba a fístula) e uso de análogos da somatostatina (reduzem secreção pancreática e ajudam a fechar a fístula). Intervenções invasivas (reoperação, pancreatectomia) são reservadas para isquemia pancreática extensa, hemorragia persistente ou controle de complicações. A colangiopancreatografia endoscópica com stent é opção importante quando há suspeita de ruptura do ducto principal ou falha do tratamento conservador, pois permite descomprimir o sistema ductal e direcionar o fluxo para o duodeno, facilitando a cicatrização. Procedimentos locais como injeção de cola não são terapia de primeira linha e têm eficácia limitada em fístulas de alto débito pós-trauma.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatectomia distal pode ser indicada durante laparotomia se houver laceração extensa com parênquima desvitalizado ou lesão franca do ducto principal identificada intraoperativamente. No entanto, se a esplenectomia já foi realizada e a contusão foi apenas observada com drenagem eficaz, a pancreatectomia é uma medida agressiva e desnecessária como primeira escolha no pós‑operatório diante de uma fístula com drenagem controlada. A mortalidade e morbidade cirúrgica aumentam, e muitas fístulas pós-contusão cicatrizam com manejo conservador.

Alternativa B: INCORRETA. Injeção de cola biológica via dreno é uma abordagem paliativa descrita em casos selecionados, mas não é padrão para fístulas pancreáticas pós-trauma de alto débito. A cola pode temporariamente diminuir a saída, mas não resolve o problema quando há secreção contínua do ducto principal; além disso, risco de infecção local e falha a longo prazo limitam sua aplicabilidade. Em suma: não é a melhor opção inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Alimentação enteral distal (sonda jejunal) tem papel importante em muitos pacientes com pancreatite e fístulas pancreáticas de baixo débito porque mantém o trato intestinal e reduz atrofia/sepse intestinal. Porém, em presença de fístula de alto débito logo no pós‑operatório e com amilase muito elevada (20.000 U/ml), a alimentação enteral proximal pode estimular a secreção pancreática e manter a fístula ativa. Se for optar por via enteral, costuma‑se posicionar a sonda além do ponto de estímulo pancreático e avaliar caso a caso; ainda assim, no início, o jejum absoluto com suporte nutricional parenteral é a escolha mais segura.

Alternativa D: CORRETA. Jejum, nutrição parenteral total e somatostatina (ou análogo, ex.: octreotida) constituem o tratamento conservador clássico para fístula pancreática pós‑trauma de alto débito. O jejum reduz estímulo à secreção pancreática; a nutrição parenteral garante aporte calórico e evita que a nutrição enteral mantenha a estimulação exócrina; e a somatostatina diminui a produção de enzimas e o fluxo ductal, aumentando as chances de fechamento espontâneo da fístula. Essa abordagem é o manejo inicial mais sensato antes de considerar terapias endoscópicas ou reoperações, salvo sinais de peritonite, hemorragia ou tecido pancreático comprometido.

Alternativa E: INCORRETA. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) com colocação de stent é uma ferramenta extremamente útil quando há suspeita de lesão do ducto principal ou quando a fístula não cede ao tratamento conservador. Contudo, ela não é obrigatória como primeira medida imediata em todo caso de fístula pós‑trauma. Além disso, a realização imediata de CPRE no paciente instável ou logo pós‑operatório pode não ser viável. A endoscopia entra como etapa seguinte se persistência da fístula, alto débito contínuo ou imagem que sugira desconexão ductal.

Resposta: Alternativa D