Dica do autor: No câncer de cabeça de pâncreas, a presença de metástases hepáticas caracteriza doença metastática e, em regra, exclui intenção curativa. O pulo do gato é identificar que tipo de conduta trará alívio de sintomas e melhora da qualidade de vida sem ampliar morbidade desnecessária. Pacientes com icterícia progressiva e dor lombar (dor visceral por invasão ou compressão) beneficiam-se de medidas paliativas: desobstrução biliar para controlar colestase e prurido, gastroenteroanastomose profilática se houver risco de obstrução gástrica/duodenal e alcoolização do plexo celíaco para alívio da dor e redução da necessidade de opioides. Procedimentos menos invasivos (colocação de prótese via CPRE) são alternativa quando disponíveis e tecnicamente possíveis, mas quando se opta por cirurgia, combinar desvio biliodigestivo + desvio gástrico e neurolyse celíaca é a estratégia clássica para minimizar futuras intervenções e otimizar controle sintomático. Ressecções ablativas tipo Whipple com metastectomia não são padrão em doença metastática múltipla e aumentam risco operatório sem ganho de sobrevida comprovado na maioria dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. Gastroduodenopancreatectomia (Whipple) seguida de quimioterapia é a conduta de escolha apenas para doença localizada ou ressecável sem metástases. No paciente descrito há quatro metástases hepáticas, o que classifica doença como metastática e contraindica cirurgia com intenção curativa. Realizar Whipple expõe o paciente a grande morbidade e atraso no início da terapia sistêmica, sem benefício de sobrevida comprovado na situação apresentada.

Alternativa B: CORRETA. Anastomose biliodigestiva (derivação biliária) para desobstrução das vias biliares, gastroenteroanastomose para prevenir/contornar eventual obstrução gástrica e alcoolização (neurolyse) do plexo celíaco para controle da dor constituem a tríade clássica de paliativo cirúrgico em paciente com tumor de cabeça pancreática metastático. Essa estratégia prioriza alívio de icterícia, manutenção da via oral e controle da dor, reduz internações futuras e é indicada quando a intenção é paliativa e o doente está em boas condições gerais para tolerar cirurgia.

Alternativa C: INCORRETA. Gastroduodenopancreatectomia mais ressecção de metástases hepáticas poderia ser considerada em situações muito selecionadas com metástase única e critérios rigorosos de resectabilidade em centros especializados, mas não se aplica a múltiplas metástases no lobo direito. Além disso, não há evidência sólida de benefício nessa doença quando há múltiplas metástases, e a combinação de grandes ressecções aumenta morbidade sem justificativa clara.

Alternativa D: INCORRETA. Anastomose biliodigestiva mais quimioterapia é uma opção paliativa razoável, mas está incompleta se o paciente tem risco de obstrução gástrica — a gastroenteroanastomose profilática evita nova intervenção e melhora qualidade de vida. Além disso, para dor intensa, a alcoolização do plexo celíaco traz benefício sintomático importante. Portanto, embora parcialmente adequada, é inferior à alternativa B como estratégia paliativa cirúrgica completa.

Alternativa E: INCORRETA. CPRE com prótese biliar transpapilar é uma abordagem endoscópica menos invasiva e frequentemente preferível hoje para desobstrução biliar quando disponível e tecnicamente possível — é ótima para reduzir icterícia e prurido. No entanto, a questão pergunta a conduta operatória mais apropriada, e diante de sintomas múltiplos (icterícia importante e dor) e considerando uma solução cirúrgica única para prevenir futuras obstruções e tratar dor, a derivação biliodigestiva associada à gastroenteroanastomose e alcoolização do plexo celíaco é a escolha clássica paliativa. Em resumo: CPRE é alternativa válida, mas não corresponde à conduta operatória completa indicada no enunciado.

Resposta: Alternativa B