Dica do autor: Quando o assunto é ascite em paciente com cirrose, o que manda é sempre pensar em infecção do líquido ascítico assim que há sinais sugestivos — e o pulo do gato é olhar para a contagem de polimorfonucleares no líquido. Se o PMN for ≥250/mm³, considera-se peritonite bacteriana espontânea (PBEs) e o manejo é imediato: empregar antibiótico empírico dirigido aos bacilos Gram-negativos entéricos (terceira geração de cefalosporinas são a escolha clássica) e adotar medidas para proteger o rim. A terapia com albumina endovenosa (ou, de forma mais geral, expansão volêmica adequada) nas primeiras 6 horas reduz risco de insuficiência renal e mortalidade em pacientes de alto risco (quando há lesão renal existente ou ureia elevada). Já os diuréticos que o paciente usa rotineiramente para ascite crônica devem ser interrompidos na fase aguda se houver hipotensão, hipovolemia ou lesão renal — dar furosemida na presença de PBE e instabilidade pode piorar muito a perfusão renal. Gram e cultura do ascítico ajudam, mas o tratamento não espera o resultado. Fique ligado também na necessidade de internação, suspensão de diurético e correção de eletrólitos depois da fase aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever apenas furosemida e reposição de potássio erra o alvo: na suspeita de peritonite bacteriana espontânea o tratamento primordial é antibiótico empírico (cobertura para enterobactérias) e medidas de proteção renal/expansão volêmica quando indicadas. Além disso, iniciar ou aumentar diurético em paciente com quadro infeccioso e instabilidade hemodinâmica pode precipitar ou agravar insuficiência renal; a suplementação de potássio pode ser necessária, mas não substitui a antibioticoterapia e a reposição volêmica/albumina quando indicadas.

Alternativa B: INCORRETA. A combinação de diuréticos (furosemida + espironolactona) com ceftriaxona não é apropriada no manejo inicial da PBE em paciente instável ou com função renal comprometida. Os diuréticos devem ser suspensos na fase aguda para evitar piora da perfusão renal. A ceftriaxona é adequada como antibiótico empírico, mas a presença de hipotensão e disfunção renal torna urgente também a correção volêmica/uso de albumina; por isso a simples adição de diuréticos torna-se contraproducente.

Alternativa C: INCORRETA. Expansão volêmica é correta, mas vancomicina não é a primeira escolha empírica para PBE comunitária: ela cobre cocos Gram-positivos e MRSA, não sendo eficaz contra as enterobactérias que predominam nessa infecção. Vancomicina só entra se houver forte suspeita de fonte cutânea/linha central ou colonização por estafilococo resistente; na maioria dos casos comunitários, falta cobertura importante ao usar vancomicina isoladamente.

Alternativa D: CORRETA. A combinação de expansão volêmica adequada (incluindo considerar infusão de albumina nas doses indicadas para reduzir risco de falência renal) com ceftriaxona como antibiótico empírico é a abordagem correta ao manejar peritonite bacteriana espontânea em paciente cirrótico com sinais de instabilidade e função renal comprometida. Ceftriaxona cobre as enterobactérias mais comuns e a expansão/albumina protegem a função renal e reduzem mortalidade — ou seja, trata-se do reconhecimento e da ação imediata sobre os dois problemas principais: infecção e ameaça à perfusão renal.

Resposta: Alternativa D