Dica do autor: Na avaliação do derrame pleural o primeiro passo é distinguir trasudato de exsudato (o pulo do gato: Critérios de Light). Aqui temos derrame exsudativo — proteína pleural/serum >0,5 e LDH pleural/serum >0,6 — indicando processo pleural primário (inflamatório, infeccioso ou neoplásico). A celularidade com predomínio linfocitário aponta para causas como tuberculose pleural, neoplasia pleural e doenças reumatológicas. A adenosina deaminase (ADA) é uma ferramenta útil: valores acima de 40 U são sugestivos de tuberculose pleural e valores muito altos aumentam essa probabilidade, mas ADA não é 100% específico — aumenta também em algumas neoplasias, em derrames rheumatoidos e em casos de empiema/infecção crônica. O pH pleural normal (≈7,40) e a apresentação subaguda com poucos sinais sistêmicos tornam um empiema/derrame parapneumônico complicado menos provável (esses costumam ter neutrofilia, pH baixo, glicose baixa e quadro clínico mais agressivo). A citologia negativa não afasta neoplasia: a sensibilidade é limitada e múltiplas amostras ou biópsia pleural podem ser necessárias. Ou seja: não dá para fechar o diagnóstico só com ADA alto; sempre correlacionar clínica, imagem e, quando necessário, biópsia pleural para fechar o diagnóstico, sendo que neoplasia pleural é uma hipótese importante a ser investigada quando há exsudato linfocitário com alta LDH e sem critérios claros para parapneumonia ou doença autoimune.

Alternativa A: INCORRETA. Pneumonia bacteriana com derrame parapneumônico costuma apresentar líquido pleural neutrofílico, pH baixo (<7,20 quando complicado), glicose baixa e LDH muito elevado; clinicamente o paciente está mais sintomático, febril e com foco pulmonar evidente. No caso apresentado há predomínio linfocitário, pH normal e quadro subagudo, o que não bate com o padrão clássico de derrame parapneumônico/pneumônico complicado.

Alternativa B: INCORRETA. Lúpus eritematoso sistêmico pode cursar com derrame pleural exsudativo e linfocitose, mas costuma haver sinais sistêmicos e laboratoriais de autoimunidade (ANA positivo, alterações sistêmicas típicas) e, em geral, ADA nem sempre tão elevada. Além disso, a apresentação isolada com essas características sem outros sinais de doença autoimune torna o diagnóstico de LES menos provável como hipótese principal.

Alternativa C: CORRETA. Derrame pleural por neoplasia (por exemplo, câncer de pulmão com acometimento pleural) é uma hipótese principal diante de um exsudato linfocitário, LDH pleural elevado e ausência de sinais claros de parapneumonia ou doença sistêmica autoimune. A citologia pleural pode ser negativa mesmo na presença de neoplasia (sensibilidade limitada), por isso a ausência de células malignas no líquido não exclui câncer. ADA elevada não afasta neoplasia — embora tenda a favorecer TB, valores altos podem ocorrer em alguns derrames neoplásicos. Na prática, diante desse perfil clínico-laboratorial, é imprescindível prosseguir com investigação imagiológica detalhada (TC de tórax) e considerar biópsia pleural para confirmar ou afastar acometimento neoplásico.

Alternativa D: INCORRETA. Tuberculose pleural é uma hipótese muito forte quando há linfocitose e ADA elevada — e, na prática, ADA = 85 U sugere fortemente TB. No entanto, ADA isolada não é prova absoluta; deve-se correlacionar com exame clínico, imagem (ex.: sinais de tuberculose pulmonar), teste direto/molecular e, se necessário, biópsia pleural. No enunciado faltam sinais clássicos adicionais de TB (como febre persistente, perda ponderal, radiografia típica), e a decisão da banca considerou neoplasia como hipótese principal, lembrando que TB e neoplasia podem se sobrepor e que o diagnóstico definitivo exige métodos invasivos quando houver dúvida.

Resposta: Alternativa C