Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que achados angiográficos isolados não significam, automaticamente, indicação de intervenção antes de cirurgia não cardíaca. A conduta perioperatória se baseia na presença de sintomatologia isquêmica, na capacidade funcional do paciente, na extensão da doença coronariana (anatomia de alto risco) e no benefício claro da revascularização em reduzir eventos peri e pós‑operatórios. Pacientes com doença coronariana estável, assintomáticos, com capacidade funcional preservada (atividade física regular e tolerada, como caminhar acelerado vários km) e lesões angiográficas moderadas (ex.: 50% de estenose) não se beneficiam em rotina de angioplastia ou cirurgia de revascularização apenas para “preparar” para a cirurgia. Além disso, intervenção percutânea exige dupla antiagregação plaquetária (risco de sangramento e necessidade de adiar a cirurgia) e revascularização cirúrgica traz morbidade importante; ambas estão reservadas para quem tem isquemia clinicamente significativa, anatomia de alto risco (ex.: tronco comum, doença multivaso grave com disfunção ventricular) ou síndrome coronariana aguda. No fim das contas: otimização clínica e seguir com a esofagectomia é a melhor saída quando não há sintomas, isquemia documentada clinicamente ou anatomia que justifique revascularização.

Alternativa A: CORRETA. Encaminhar para realização da esofagectomia é a conduta adequada. O paciente é assintomático, tem boa capacidade funcional (atividade física regular) e a estenose de 50% na descendente anterior é moderada e, isoladamente, não justifica revascularização. Revascularizar de rotina não reduz eventos perioperatórios em doença coronariana estável e pode atrasar a cirurgia oncológica e aumentar riscos (ex.: necessidade de manter antiagregação, maior sangramento, complicações do procedimento).

Alternativa B: INCORRETA. Realizar angioplastia antes da esofagectomia não é indicado aqui. Primeiro, uma lesão de 50% frequentemente não é hemodinamicamente significativa; decisões baseadas em isquemia (teste funcional ou FFR) seriam mais importantes do que só a imagem. Segundo, a angioplastia exige dupla antiagregação plaquetária, o que pode obrigar a adiar a cirurgia oncológica ou aumentar o risco de sangramento se mantida. Estudos mostram que revascularização eletiva em doença estável não reduz desfechos perioperatórios em pacientes assintomáticos com boa reserva funcional.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar revascularização cirúrgica do miocárdio (CABG) antes da esofagectomia também não se justifica. CABG é indicado para anatomias específicas (tronco coronário esquerdo, doença multivaso extensa com disfunção ventricular) ou quando há benefício claro em mortalidade/qualidade de vida. No cenário descrito — lesão isolada moderada, paciente assintomático e boa capacidade funcional — o prejuízo de atrasar a cirurgia oncológica e os riscos da revascularização superam qualquer benefício hipotético.

Alternativa D: INCORRETA. Contraindicar a esofagectomia por alto risco cardiovascular é uma opção exagerada. Alto risco cardiovascular absoluto exigiria doença cardíaca descompensada, isquemia ativa, insuficiência cardíaca severa ou arritmias instáveis. Aqui, com avaliação normal, ausência de sintomas e boa capacidade funcional, o risco pode ser otimizado clinicamente e a cirurgia justificada — especialmente tratando‑se de câncer de esôfago, onde atraso terapêutico pode prejudicar o prognóstico.

Resposta: Alternativa A