Dica do autor: Peritonites são classificadas de forma prática em primária, secundária e terciária. A peritonite primária (clássica: peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite cirrótica ou em diálise peritoneal) decorre de contaminação sem perda evidente do trato gastrointestinal — via hematógena, linfática ou por transmuralidade — e costuma ser monomicrobiana. Já a peritonite secundária resulta de uma violação da barreira abdominal (perfuração intestinal, apendicite, diverticulite complicada, isquemia intestinal), sendo tipicamente polimicrobiana e exigindo controle de fonte (cirúrgico ou intervencionista) mais antibioticoterapia de amplo espectro que cubra aeróbios e anaeróbios. A peritonite terciária é um conceito clínico usado quando persiste ou recorre infecção intra-abdominal grave após tentativas apropriadas de controle de fonte e de antibioticoterapia: é frequente em pacientes criticamente doentes, com resposta inflamatória e imunossupressão adquirida; os microrganismos envolvidos tendem a ser de menor virulência, multirresistentes ou fungos, e o manejo é mais complexo — além de reavaliar prontamente o controle de fonte e ajustar antimicrobianos, é preciso suporte orgânico intensivo e, em alguns cenários, estratégias de modulação imunológica e intervenções farmacológicas complementares. O pulo do gato é bater o olho e lembrar: primária = sem perfuração, muitas vezes monomicrobiana; secundária = perfuração/contaminação, polimicrobiana + cirurgia; terciária = infecção persistente/recaída em paciente crítico, manejo multidimensional.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de flora polimicrobiana é típica, na verdade, da peritonite secundária — aquela associada a perfuração ou necrose do trato gastrointestinal. A peritonite primária costuma ser monomicrobiana (ex.: Escherichia coli, Klebsiella spp., pneumococo em algumas situações) porque decorre de contaminação sem brecha evidente do trato digestivo.

Alternativa B: INCORRETA. A peritonite secundária não é uma forma incomum — é uma das apresentações mais frequentes de peritonite que vemos na prática cirúrgica e clínica, especialmente relacionadas a perfurações, isquemia intestinal ou processos inflamatórios abdominais complicados. É, aliás, a que mais costuma exigir intervenção cirúrgica/controle de fonte.

Alternativa C: INCORRETA. A peritonite primária quase nunca tem indicação cirúrgica para controle de fonte, porque não há perfuração visceral a ser corrigida; o tratamento baseia‑se em antibioticoterapia empírica dirigida aos patógenos mais prováveis e, quando possível, direcionada segundo cultura do líquido ascítico. A indicação cirúrgica é própria da peritonite secundária, não da primária.

Alternativa D: CORRETA. A peritonite terciária caracteriza‑se por infecção intra‑abdominal persistente ou recorrente após medidas adequadas de controle de fonte e antibioticoterapia. O manejo começa igual ao da peritonite secundária — reavaliar e garantir controle de fonte, otimizar cobertura antimicrobiana, suporte intensivo —, mas exige atenção adicional à disfunção imunometabólica do paciente crítico: frequentemente são necessários ajustes farmacológicos, cobertura para germes multirresistentes e fungos, além de estratégias de modulação imunológica/terapias adjuvantes conforme quadro clínico. Em suma: mesma base do manejo secundário, com camadas extras de intervenção e suporte.

Alternativa E: INCORRETA. A via hematogênica, linfática ou transmural é uma via clássica de desenvolvimento da peritonite primária (ex.: SBP em cirróticos, contaminação peritoneal em diálise peritoneal). A definição dada para a terciária está equivocada — terciária é persistência/recrudescência após tratamento e controle de fonte, não uma via de contaminação específica.

Resposta: Alternativa D