Dica do autor: A pneumonia bacteriana complicada com derrame pleural parapneumônico é uma das principais causas de hospitalização por doença respiratória em crianças. A história tende a ser mais prolongada e os sintomas intensos, com repercussões sistêmicas e sinais característicos à ausculta e percussão torácica.

Clinicamente, o paciente com pneumonia bacteriana com derrame pleural apresenta:

• Febre persistente ou alta, geralmente com mais de 72 horas de evolução;
• Tosse produtiva ou seca, associada a dor torácica ou abdominal (referida);
• Dispneia, taquipneia, retrações e hipoxemia nos casos mais graves;
• À ausculta, é comum haver abolição do murmúrio vesicular na área do derrame;
• À percussão, submacicez ou macicez — achado importante para diferenciar de doenças como pneumotórax (que dá hiperressonância).

Em crianças com quadro febril prolongado, sintomas respiratórios e alteração na ausculta pulmonar com submacicez, a hipótese de pneumonia bacteriana complicada com derrame pleural é a mais provável, especialmente quando há queda do estado geral e dor localizada em hemitórax, como no caso apresentado.

A pneumonia bacteriana com derrame pode ser confirmada por:

• Radiografia de tórax com velamento de base pulmonar, apagamento do seio costofrênico ou sinal do menisco;
• Ultrassonografia pulmonar (mais sensível para caracterizar a natureza e a quantidade de líquido);
• Em alguns casos, tomografia de tórax é indicada para avaliar abscesso ou outras complicações.

O tratamento inclui:

• Antibioticoterapia endovenosa prolongada, geralmente com ceftriaxona, oxacilina ou clindamicina (dependendo da suspeita de S. aureus oxacilino-resistente);
• Drenagem pleural nos casos com grande volume, loculações ou ausência de resposta clínica;
• Empiema (identificado pela presença de pus ou bactérias no espaço pleural ou pela alteração dos critérios bioquímicos) pode exigir toracocentese, drenagem com drenagem fechada ou videotoracoscopia (VATS).

Alternativa A: INCORRETA. A pneumonia atípica é causada por agentes como Mycoplasma pneumoniae, sendo mais comum em escolares e adolescentes. No entanto, esse tipo de pneumonia costuma apresentar sintomas mais brandos como tosse seca, febre baixa e ausculta pouco expressiva. Embora a pneumonia atípica também possa evoluir com derrame pleural, não é o mais comum, de forma que não se justificaria o encontro de submacicez e abolição do murmúrio vesicular.

Alternativa B: INCORRETA. O pneumotórax espontâneo cursa com hiperressonância à percussão, redução ou ausência do murmúrio vesicular, mas não com submacicez. Além disso, costuma ter início súbito e sem sintomas infecciosos associados.

Alternativa C: INCORRETA. A bronquiolite viral aguda é uma doença típica de lactentes, causada geralmente pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). O quadro é de sibilância difusa, tiragem, crepitações, sem sinais focais de consolidação ou derrame. É uma hipótese fora da faixa etária e do quadro apresentado.

Alternativa D: CORRETA. O paciente tem febre persistente, dor torácica, dispneia, abolição do murmúrio vesicular e submacicez à percussão — achados clássicos de pneumonia bacteriana complicada com derrame pleural, especialmente se o quadro tem mais de 7 dias.

Resposta: Alternativa D.